中国，广州
房颤是最常见的心律失常之一，房颤引起的卒中致残、致死率较高。房颤治疗相关学术话题一直是国内外学术会议探讨的重点。在SCC的现场，来自全国各位心电生理领域专家纷纷登上讲坛，就新型口服抗凝药的临床应用、房颤围术期抗凝管理、房颤围术期用药、房颤消融等话题进行了一系列精彩演讲。未能现场参会的读者朋友们，《门诊》为您带来独家现场报道。
曹克将：NOACs临床应用相关问题
医院曹克将教授在“关于新型口服抗凝药的临床应用”主题演讲中提到，NOACs是比较简便的口服抗凝药物，此前已批准可在栓塞高风险的AF患者和VTE患者中长期应用。随着对其认识的深入、令人兴奋的真实世界研究结果和适应证的拓宽，NOACs将可能逐渐代替华法林。对于肾脏功能严重受损和机械瓣膜置换等患者，NOACs的应用受到限制，目前华法林仍然为主导药物。此外，作用于Ⅺ、Ⅻ因子的抗凝药物研究效果令人鼓舞，但是这些药物效益风险比是否优于NOACs，目前尚在探索中。
NOACs的常见特征包括：一种剂量适合所有患者；患者无需常规实验室检查；抗凝作用起效快，半衰期短；极少发生食物与药物的相互作用。NOACs的临床应用目前还存在一些问题有待解答：如NOACs在慢性肾功能不全患者、人工瓣膜病患者中的应用；NOACs与抗血小板药联合应用的问题；外科手术与介入手术围术期NOACs应用；相应的拮抗剂问题，应用过程中如出血或过量应立即停用，也可用活性炭减少药物吸收；过敏问题等。
一些Ⅲ期临床研究证实，NOACs治疗VTE和预防AF患者卒中的获益风险比较华法林更优。总而言之，NOACs的有效性与安全性有待进一步验证，尤其在安全性方面要进一步审视其在不同情况下颅内出血和消化道出血的风险。
李毅刚：房颤围手术期抗凝管理及术中血栓并发症风险评估
上海交通大医院李毅刚教授演讲的主题围绕围术期抗凝与书中血栓并发症展开图。李教授指出，卒中和TIA是导管消融常见的并发症，房颤导管消融相关无症状性栓塞发生率高达14％，导管消融围手术期规范化抗凝治疗迫在眉睫。房颤导管消融围手术期使用华法林安全有效，持续使用华法林比桥接肝素可降低射频消融围术期卒中风险和轻微出血风险，且不增加大出血风险。NOACs用于消融围术期疗效及安全性与华法林相似，可以说NOACs克服了华法林固有缺点，尤其一定程度降低了患者脑出血风险，但目前临床证据尚有限。
消融术前抗凝应因时因地制宜，不间断华法林抗凝策略不能视为放之四海而皆准的灵丹妙药。而在消融术中如何降低栓塞风险取决于鞘管、导管的改进，消融技术的改良，和术者水平的提高。目前有大量研究及荟萃分析肯定了NOACs在导管消融围手术期的应用价值，但这些研究多来自回顾性、观察性小规模研究，缺乏大型随机对照研究。NOACs面市时间短，研究数据仍较匮乏，实际应用中仍存在许多问题。其中包括缺乏定量评估NOACs抗凝强度的简单有效的方法。
导管消融术中是血栓形成、栓塞的高危时期。为尽可能降低血栓事件，具体操作方面在术中应注意：①肝素盐水持续冲左房穿刺鞘及消融导管；②左房穿刺鞘不能长时间空置；鞘内置入导管或交换导管前一定回抽；③注意患者神志。
消融术后仍是血栓形成、栓塞的高危期，尤其是术后1个月之内。目前公认推荐：①消融术后2月是否停止抗凝取决于患者卒中危险因素，而非房颤复发或房颤类型；②CHA2DS2-VASc或CHADS2评分≥2者，无论术后是否发生房颤，均应终身抗凝；③CHA2DS2-VASc或CHADS2评分＝1者可不进行抗凝，也可口服一种抗凝药或阿司匹林进行治疗；④CHA2DS2-VASc＝0不推荐抗凝治疗；⑤长期抗凝应选华法林还是NOACs应从有效性、安全性、效价比综合评判。
射频消融围术期卒中风险显著增加，抗凝治疗可显著降低卒中风险。术后应接受至少2～3个月的抗凝治疗；成功的射频消融不能代替抗凝治疗，对与卒中高危患者，术后应长期口服抗凝药治疗，但适应证人群需进一步研究。
杨新春：房颤围手术期应用ATP和AADs的新见解
来自首都医院的杨新春教授带来了房颤围手术期用药的新观点。杨教授认为，ATP能促使休眠的LA-PV传导恢复，术中通过ATP评价LA-PV传导，有助于达到稳定和彻底的PVI。“ATP激发试验＋延长观察时间”有助于提高阵发性房颤PVI的远期效果。
杨教授在报告中提出，应对于持续性房颤左房机质进行分级与个体化消融。左房维持机质弱，可不干预；左房维持机质中，适度干预；左房维持机质强，广泛干预。
指南推荐伊布利特可用于持续性房颤转复（Ⅱa类适应证），其转复房扑效果好于房颤。杨教授在演讲中分享了多例应用伊布利特将房扑、房颤转复为窦性心律的病例，验证了肺静脉隔离，ATP诱发阴性手术结束。
持续性房颤导管消融术中应用伊布利特策略具有多方面优势：①有效识别房颤的心房维持基质，简化消融过程；②消融终点明确；③避免过度消融；④增加手术的安全性及成功率。
房颤消融在完成肺静脉隔离后给予ATP激发LA-PV传导传导并封闭激发的传导GAP，有助于提高PVI的远期效果。PsAF消融术中，应用小剂量伊布利特可以显著减少左房消融，简化消融过程，提高手术安全性。ISO＋ATP（40mg）诱发肺静脉外局灶房颤有一定作用，尤其是SVC驱动灶房颤。
吴立群：来自房颤冷冻球囊消融的真实世界经验
来自上海交通大医院的吴立群教授分享了冷冻球囊消融的基本步骤、临床医院真实世界里的应用经验。
在冷冻球囊相关临床试验中，美国和加拿大进行的STOPAFPAS是迄今最大的前瞻性、多中心临床研究，旨在评估冷冻球囊消融术对药物难治性、反复发作的症状性持续性房颤的安全性和1年有效性。研究结果，3个月空白期重复消融率2.9％，99.4％的患者获急性PVI，使用二代球囊有着较少的冷冻次数、较少需要局灶冷冻以及缩短手术时间等优点。
此外，在上周4月4日ACC公布的FIREANDICE研究是一个大型、严谨的，由有经验的房颤消融术者进行的随机对照研究。研究中冷冻球囊消融组和射频消融组都观察到了良好的安全性结果，射频消融组X线曝光时间更短，冷冻球囊消融组手术时间及左房内操作时间明显更短。FIREANDICE研究表明，应用冷冻球囊导管进行PVI治疗阵发性房颤患者，在有效性和安全性上不劣于射频消融。
医院至今已完成余例冷冻球囊消融术。在年12月～年12月间共完成例，其中阵发性房颤例，持续性房颤31例。目前随访发现冷冻消融术后急性期无房颤患者后期复发的比例亦较低，且手术相关并发症均可控。
冷冻球囊消融术是治疗难治性症状性房颤的有效工具，现有研究正逐渐显示其临床优势。其学习曲线短，只需单次房间隔穿刺，患者耐受性好。另外其手术相关并发症包括膈神经刺激、肺静脉狭窄、心包填塞等，如能通过严密监测、不在静脉内消融、使用导引钢丝等均可得到有效控制。
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