《门诊》：导管射频消融技术是房颤治疗的重要方法，请问目前国际上持续房颤消融有哪些常见策略，持续房颤消融面临哪些挑战？
马长生教授：对于持续性房颤的导管消融，仅仅实现肺静脉隔离（PVI）并不够，目前文献报道的持续性房颤导管消融策略包括：单纯CFAE消融、逐步消融、固定方法消融和近年来兴起的局灶转子（Rotor）消融等。持续房颤、特别是长程持续房颤的导管消融仍然是当前心律失常领域的难点。持续房颤导管消融的主要问题有：1.消融对象的选择。如何筛选多次消融仍然无效的患者，术前行磁共振（MRI）检查评价心房纤维化有助于病例的选择，但MRI不仅价格昂贵，也有许多局限性，探索更为简便易行、更为精确的方法评价心房纤维化程度和进展，对于选择合适的病例，使患者能够获益最大化极具现实意义；2.如何保证肺静脉的持久隔离，减少肺静脉传导恢复。PVI后一定时间的等待观察、腺苷和异丙肾上腺素诱发试验等有利于提高肺静脉隔离的持久性，未来冷冻球囊和压力接触导管等新技术的应用可能会带来新的希望；3.如何提高消融径线的阻断率。在保证安全的前提下实现所有消融径线的双向传导阻滞，是持续房颤导管消融需要不断探索的关键技术难题。
《门诊》：2C3L消融策略是贵院独创的，请问该术式是如何根据房颤的发病机制而发明的？该术式的特点是什么？相比其他消融策略，2C3L消融策略有何优势？
马长生教授：我们中心确定持续房颤消融的2C3L术式的过程经过了多年艰苦探索。早年法国学者的研究结果表明，慢性房颤逐步消融过程中有87％的患者能够由消融直接转复为窦性心律，但是仅仅12％的患者直接房颤转复为窦性心律，而75％的患者是通过房颤转变为平均2个规律的房速，然后在继续消融的过程中转复为窦性心律，这些规律的房速机制多半是大折返性。对于这些心动过速传统的、标准的处理策略是重新激动顺序标测、拖带刺激鉴别诊断并且在心动过速下对关键部位进行消融。然而激动顺序标测和拖带刺激等会花费较长的时间，且心动过速消融过程中心动过速机制会有转化，一方面需要花费更多的时间对新的心动过速进行标测，另一方面因为心动过速机制改变在原关键部位消融可能不会中止心动过速，因而也会导致某些部位过度消融。此外，心动过速时关键径线往往已经经过初始消融，残余传导缝隙在心动过速时不易标测定位，这也会导致在初始消融线上的消融靶点不够明确，从而增加不必要的过度消融和局部水肿，后者对实现完全传导阻滞不利。综上所述，规律心动过速主要机制是大折返性，而且在窦性心律下初始消融线上的残余缝隙容易通过简单的激动顺序标测定位。因此，完成环肺静脉和线性初始消融后，直接进行电复律转复窦性心律，并在窦性心律下保证PVI和各径线完全阻滞可能会使慢性房颤导管消融显著简化。
理想的消融策略应该满足以下条件：相对固定、相对简化并且高效安全。2个环肺静脉消融＋3条线性消融作为一种固定的慢性房颤消融策略具有可靠的依据，即所谓的2C3L策略，“2C”指环肺静脉消融的2个环状（圈）消融、“3L”指3条线性消融，即左心房顶部线、二尖瓣环峡部线（MI）、三尖瓣环峡部线（CTI）线性消融。如果2C3L完成后房颤心律未转为窦性心律，则直接进行直流电复律，并在窦性心律下消融及验证肺静脉电隔离和三条线性消融线的双向传导阻滞。医院房颤中心研究结果显示，这种策略与传统的逐步消融相比手术时间短、消融时间短、成功率不低，复发心律失常主要是规律房速，且再次消融简单，无左心耳激动延迟和电学隔离发生。
外科房颤治疗的经验提示无论是心脏直视下的CutandSewMAZEⅢ术式、直视下经心内膜消融的简化MAZE术式或非心脏停跳下经心外膜消融均有不低的成功率，并且复发的心动过速主要是规律的心动过速，房颤较为少见，这些术式中均是线性消融，并没有干预CFAE和／或GP，这表明2C3L消融后不需要CFAE和／或GP消融。不对规律心动过速标测主要限于2C3L消融终点实现之前，之后如果有规律心动过速被诱发出来则需要经过详细的标测和鉴别诊断，并针对关键部位消融。2C3L终点实现之后可能出现的各种心动过速虽均比较少见，但不能忽略，主要包括：1.上腔静脉内驱动；2.局部折返；3.室上性心动过速；4.特殊部位驱动如左右心耳等。此外，2C3L策略是一种符合生理的消融，因为消融部位均位于窦性心律下心房激动最晚的部位如CTI和MI，窦性心律恢复之后没有心房激动顺序的不良改变。
目前，不同房颤中心采用不同的消融策略，各种策略之间并不是对立的，而是统一的，这种多种策略的现象支持心房整体结构在持续性房颤机制中的作用。间隔顶部线和二尖瓣环峡部线同样能够消除左房环状传导结构，但二尖瓣环峡部线性消融实现完全阻滞难度大，而间隔顶部线对左房激动顺序有不良影响，间隔部激进的CFAE消融也有同样的作用。同样对后壁基质的消融和顶部线阻滞异曲同工，因后壁消融可能会造成食管损伤，因此顶部线被优先选择。持续性房颤最佳消融策略要求满足以下条件：相对固定、安全、窦性心律心房激动顺序符合生理、成功率高或者再次消融后成功率高、维持10年窦性心律需要的消融次数不多。2C3L策略有较大的优越性，是最接近这些标准的策略。
《门诊》：房颤导管消融术有一定的复发率，2C3L消融术中远期成功率如何？在降低术后复发房颤的基础上，会有一定的OAT发生率，分步消融策略是否可能减少OAT发生率？
马长生教授：我们中心采取2C3L消融术治疗的房颤患者，经过长期随访，结果显示中远期成功率在80％以上。持续性房颤采用分步消融策略，导管消融过程中平均每个患者出现2个以上的规律性房速或者房扑，且80％以上与二尖瓣峡部、左房顶部线及三尖瓣环峡部有关；复发的心律失常机制类似。因此，实际上大部分患者需要线性消融。分步消融策略中房颤转复为房扑往往发生在较多消融之后，每一个房扑关键峡部线的确定一般需要经过激动顺序标测及拖带标测，耗时较长，而且还存在房扑折返环路的不断变化。经历繁琐的标测之后，实际上的消融部位大部分仍局限在二尖瓣环峡部、左房顶部线及三尖瓣环峡部。因此我们认为心房完整环状结构是持续性房颤的最重要基础，这些房扑不是消融的致心律失常作用，相反是持续性房颤潜在的主导机制，随着心房过多的消融颤动波消失，房扑得以呈现。如果没有过多CFAE消融或者线性消融，多数患者术中或者术后复发的心律失常更多，且主要表现为房颤。因此，消融过程中和消融后复发OAT不能简单地认为是导管消融的致心律失常作用，相反是更接近窦性心律，因为这些规律的心律失常很容易通过标测有限的关键传导缝隙并实现成功消融。
《门诊》：2C3L消融策略不追求术中即刻房颤的终止，而是肺静脉电隔离所有消融径线均实现完全传导阻滞，请问该终点有何优势？
马长生教授：慢性房颤初次消融过程中多数经过大折返性心动过速转复为窦性心律，复发患者也主要是折返性心动过速，并且PVI后也主要是大折返性心动过速，因此对这类心动过速直接电复律，在窦性心律下很容易在消融环或消融线上标测到残余缝隙传导位置并重点消融实现完全阻滞。心动过速下标测耗费时间，加之消融过程中的机制转化更是增加操作，并且心动过速的机制90％以上不超过肺静脉及上述各径线的范畴。因此没有必要将慢性房颤消融至规律的心动过速，同样也没有必要将规律的心动过速消融至窦性心律，努力实现2C3L的消融终点才是重点。2C3L减少了很多不必要的消融、节约了较多时间、给患者保留了较多可输入体内的灌注盐水空间，对保证恒定实现PVI和各径线的阻滞有重要意义。
《门诊》：目前，提高线性消融阻滞率是学界较为 消融二尖瓣环峡部并实现双向传导阻滞对提高房颤消融成功率十分重要，同时也颇具挑战。然而由于二尖瓣峡部局部解剖复杂，包括二尖瓣环、左心耳、Marshall韧带、左下肺静脉以及冠状动脉回旋支及冠状静脉等；另外消融时血流带走部分能量，实现峡部双向传导阻滞相对困难。60％以上的患者通常需要在冠状窦内消融，而冠状窦内消融可能会损伤冠状动脉回旋支，并且存在一定的心包填塞风险。我们中心数千例冠状窦内消融的经验表明，采用合适的功率和一定的操作技巧，冠状窦内消融相对安全。
线性消融阻滞率与消融过程中消融导管与心房组织接触程度密切相关，如何实现消融线上连续性透壁损伤是目前房颤消融的难点。近年来出现的新型压力接触监测导管和可调弯鞘为消融导管更好的心房接触提供了可能。我们中心在提高线性消融阻滞率的问题上，在原有的良好导管操作技术基础上，联合应用了新型压力接触监测导管和可调弯鞘，进一步提高了线性消融的阻滞率。新型压力接触监测导管能实时直观反映导管头端和接触心肌组织的贴靠力度，术者根据工作站上反映的导管接触压力数据进行调整，以实现消融导管稳定而有效的贴靠，同时减少接触压力过大造成的心脏穿孔、蒸汽爆破风险。而可调弯鞘的操控性能优于传统的固定弯鞘，通过鞘管手柄的旋转器实现可调弯鞘头端的双向打弯，可以提高消融导管头端的支撑性和稳定性，使得消融导管在心房内一些特殊部位更容易到位并实现稳定的贴靠。
《门诊》：此次，贵中心受邀在波士顿国际房颤年会上“现场直播”2C3L消融手术操作，标志着贵中心首创的2C3L消融术式正式走向国际。对于该术式在国际国内的推广，贵中心有何计划？
马长生教授：此次受邀在波士顿国际房颤年会上“现场直播”2C3L消融手术操作也是2C3L策略被国际同行认可的一个标志。事实上，我们中心慢性房颤导管消融的2C3L术式已经多次在美国心律学（HRS）年会、美国心脏病学院（ACC）年会等国际会议上做专题报告，也曾在年香港CardioRhythm会议上被实况转播，得到了国际同行的认可。消融方法经过多年的探索和改进，目前已经趋于成熟，手术时间进一步缩短，即刻和远期成功率不断得到提高。本次手术演示的病例左房前后径达56mm，左室射血分数38％，心房容积大，心功能差，是难度较高的消融病例。我们在穿间隔后“零射线”，在很短的时间内完全实现了所有手术终点，手术被大会每日新闻在头版进行报道，引起了国外同行的广泛 慢性房颤导管消融高度依赖于术者的经验，而且学习曲线相对漫长。目前房颤导管消融的相关研究多数出自经验丰富的术者和领先电生理中心的专家团队。而临床实践中，医院术者经验匮乏，尤其在我国能够独立开展房颤导管消融的中心和术者还不多。从这个角度而言，导管消融技术亟待推广普及，导管消融的培训任重道远。我们团队近年来研制的房颤导管消融模拟器，通过模拟多种临床情形和操作技巧，可使初学者较快而安全的学习、掌握导管操作技术。消融技术的推广更需要各个电生理中心加强交流与合作，不断探索优化更加合理的消融方法。此外，将来利用移动互联网技术等一些现代化的手段会使导管消融的理念和技术更大范围惠及我国的广大房颤患者。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年02月刊P
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