编者按：COPD患者中快速型心律失常与缺氧有关，如合并心力衰竭，将加重缺氧,雪上加霜。对于此类病情复杂、治疗难度大的患者，如何制定治疗方案、又该怎样选择药物？来自厦门大医院心内科的林志阳医生就带来了这样一份病例，我们一同来看一看。
基本情况
患者赵某，男，81岁，以「反复心悸胸闷3年，再发作2天」为主诉于.08.13入院。
病史
入院3年前起立时感胸闷心悸，多于活动后出现，持续数分钟可逐渐缓解，平时上3楼气促，无胸骨中段部位压榨，无黑朦，晕厥，无怕热，多食，无易饥，易怒，无咳血，就诊我院，查心电图示「心房颤动伴快心室率、ST段改变」，经「倍他乐克、稳心颗粒」等治疗胸闷心悸有所缓解。
2天前起又时有类似上述的胸闷心悸出现，无胸痛、咳血，无黑朦，晕厥，为进一步诊治，今求诊我院，门诊拟「冠心病，房颤，高血压」收住院。辰下：无潮热，无耳聋，睡眠有时欠佳，食欲尚可，大便无秘结，小便较正常，体重较前无明显变化。
既往史、个人史
有肺结核，支气管扩张，左肺因支气管扩张于五十年前切除。
入院查体
T36.2℃P86次/分R26次/分BP/90mmHg
神志清楚，半卧位,口唇无紫绀。颈静脉充盈。双肺可闻及干湿性啰音，HR：次/min,律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾未触及,双下肢轻度水肿。
入院后实验室检查
1、动态心电图
2、血常规
3、生化检查
4、肺部CT
5、心脏彩超
入院诊断
1、肺心病
2、支气管扩张
3、心力衰竭，心功能3级
4、心律失常：短阵房性心动过速；阵发性房颤
5、高血压1级
6、肺动脉高压
7、左肺切除术
治疗过程
入院后予以控制血压，心率，调脂，改善循环，等对症治疗。
地高辛0.mg,qd
螺内脂片20mg,qd
合贝爽90mg,bid，
盐酸氢氯吡格雷片50mg,qd
氟伐他汀钠缓释片80mg,qn
茶碱缓释片1片BID
治疗过程
经以上治疗后心悸胸闷明显好转，生活能自理。查体：血压：/80mmhg，神志清楚，颈静脉无怒张，双肺未及明显干湿性啰音，心率：HR80次/min。心律齐，各瓣膜区无杂音，腹平软，无压痛，反跳痛，双下肢无水肿，年9月8号病情好转出院。
出院心电图
出院门诊随访
随访一年，至年7月，患者病情较稳定，无明显心悸胸闷，无因房颤发作住院，能从事一般轻体力劳动。生活质量较前明显提高。仍然合贝爽90mg,bid维持。
一年后再入院
年7月22号患者因上呼吸道感染，出现咳嗽，胸闷，气促再次入院，复查CT，心脏彩超如下：
经过一年的合贝爽治疗，肺动脉压从97MMHG降到69MMHG
经以上治疗后咳嗽，心悸胸闷明显好转。年8月13号病情好转出院。
患者病情较稳定，心率控制在80次/MIN左右,至年9月无再住院。仍用合贝爽90MGBID治疗。
治疗思路1
合贝爽与与地高辛控制心室率，疗效较好好，合贝爽能降低肺动脉高压，在肺心病合并快速型心律失常（心房颤动，室上性心动过速等），合并肺动脉高压的患者，既控制快速型心律失常，又降低肺动脉高压，较好的缓解病人心悸气促症状。
治疗思路2
地尔硫?有负性肌力作用，在心力衰竭，有水肿的患者使用中，可能加重心衰，最好先治疗心衰，等干体重后再与利尿剂一起使用。
治疗思路3
肺心病伴心力衰竭患者，在病情缓解后使用合贝爽，要先用90MG,QD,不要急于加量。否则会使病情加重，欲速而不达。
治疗思路4
肺心病，COPD缓解期患者，如果心率控制不好，可以考虑与β阻剂合用，但要观察心率。心衰患者要等干体重后使用。
指南推荐1
ESC房颤治疗指南，“Guidelinesforthemanagementofatrialfibrillation”
房颤方面：口服地尔硫?VSβ-阻滞剂对室率的控制
可以用于阵发性、持续性和永久性房颤室率控制的药物(证据等级：I,A)
口服-mg/d，分次服用或应用缓释剂，对运动和静息时的心室率控制均有效(证据等级：I,B)
可在哮喘和COPD病人长期应用，取代β-阻滞剂
口服β-阻滞剂控制心室率(证据等级ΙA)，两者均禁用：失代偿心衰，宽QRS预激（IIIC）
《建议》关于NDHP-CCBs在不伴低血压及收缩功能不全的房颤患者中的推荐
注意事项：在伴有预激综合征的旁道下传的阵发性室上性心动过速患者中，NDHP-CCBs可缩短旁道不应期，导致心室率加快，诱发心室颤动或低血压的发生，应禁用。
HAH/ACC/HRS房颤患者管理指南关于NDHP-CCBs控制房颤患者室率的Ⅱ类推荐
COPD患者中快速型心律失常与缺氧有关,如合并心力衰竭,将加重缺氧,雪上加霜.合贝爽既降压，又减慢心率，能缓解症状。因为有负性肌力作用，如合并心力衰竭最好与地高辛合用。
专家点评
医院心内科俞玲
该病例病情复杂，治疗难度大，其最大亮点在于房颤治疗药物的选择。根据国内外房颤治疗指南推荐，非二氢吡啶类CCB(NDHP-CCBs)、β受体阻滞剂和地高辛均可用于阵发性、持续性和永久性房颤室率的控制；在合并COPD的房颤患者，更推荐NDHP-CBBs控制心室率。该患者诊断有肺心病、短阵发性心动过速和阵发性房颤、EF保留的心衰、高血压、肺动脉高压等，合贝爽盐酸地尔硫?缓释胶囊有强适应症。与地高辛联用控制快速型房性心律失常，对高血压及肺动脉高血压的治疗也起到了应有的作用，一举多得，应用的恰到好处。
编辑：刘明
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