房颤导管消融术后迟发性心脏压塞是指房颤消融手术结束≥1小时后发生的心脏压塞。此种心脏压塞即可见于住院期间，也可现出院之后。若未及时发现或处理不当，则后果严重，可直接导致心脏骤停或死亡。文献报道显示，该并发症的死亡率≥5%。在我国，房颤导管消融术后迟发性心脏压塞也随房颤导管消融例数的迅速攀升而增加。
在第38届美国心律学会年会（HRS）上，首都医科医院、哈特瑞姆心脏医生集团刘兴鹏教授对迟发性心脏压塞进行阐述。
中国患者发生率或呈上升趋势
意大利Cappato医生等牵头的全球多中心调查研究显示，房颤导管消融术后，迟发性心脏压塞的发生率约为0.2%，属于少见并发症。目前国内尚无相关多中心注册研究数据，但从非正式交流的情况来看，其发生率似有明显上升趋势。
心房壁微小穿孔及术中/术后持续抗凝为主要病因
房颤导管消融术后迟发性心脏压塞的产生多为以下两个因素相互作用的结果：①心房壁上存在微小穿孔，②术中及术后的持续抗凝。后者导致血流缓慢而持续地渗入心包腔中，积累到一定量时，便或发生心脏压塞。少数情况下，由心房广泛消融所致的炎症或免疫反应引起，类似于心肌梗死后综合征（Dressler综合征），但此原因所致的心包积液常同时合并胸腔积液，且心包积液很少导致心脏压塞。
临床表现多样，院外发生者易误诊
房颤导管消融术后迟发性心脏压塞的临床表现多样，主要包括术后持续性恶心、反复呕吐、胸/背痛、呼吸困难、乏力、发热、水肿、周身不适、烦躁，甚至直接表现为晕厥或心脏骤停。院外发生者，多就诊于急诊科或其它临床科室，易发生误诊。多数患者发生心脏压塞前，血压呈进行性下降，少数患者或迅速发生心脏压塞。
及时诊断并处理
经胸超声心动图是诊断房颤消融术后迟发性心脏压塞的关键，所有可疑患者应尽快行经胸超声心动图检查。
对于房颤导管消融术后，住院期间发现迟发性心脏压塞的患者，急诊心包穿刺术可有效缓解患者症状。对于迁延多日，术后心包积血量较多且未能及时发现的患者，则应警惕心包内积血凝固。一旦心包腔内形成凝血块，则极易导致心脏骤停，如下图。
患者因“房颤消融术后2个月发生晕厥”就诊于急诊科，治疗期间发生心脏骤停。超声检查发现心脏压塞及心包腔内高密度影（左图）。经开胸手术从心包腔内清除已凝固的血块（右图）。引自：YetterE,etal.AmJEmergMed
重在预防，五大要点熟记
尽管术中心腔内超声导管（ICE）持续监测可在第一时间发现心包积液，但其花费较高，目前尚不能作为常规监测（除外美国）。值得注意的是，房颤导管消融结束时，X线所示心影搏动正常并不能完全避免术后心脏压塞的发生。这主要是由于心脏穿孔有时非常微小，手术结束时心包积液量较少，尚不能影响心影搏动。
因此，刘兴鹏教授提出以下5点，以预防心脏压塞的发生：
①在前后扁平（30mm）的左房内操纵消融导管和进行房间隔穿刺时需尤为谨慎。譬如在此种情况下，进行房间隔穿刺时，如卵圆孔较韧，穿刺针尖在穿过房间隔后的惯性前进容易导致左房后壁穿孔。
②研究报道及笔者经验均表明，老年女性是房颤导管消融术后发生心脏压塞的独立危险因素，在对此患者进行导管消融时亦应高度警惕。
③避免在左房内进行高功率长时间的地毯式消融，否则将导致心房壁出现渗血创面。
④对于术中高度怀疑心脏微小穿孔，但心影搏动和血流动力学均正常的患者，建议在手术结束时给予鱼精蛋白中和肝素，观察6-8h后，确认无心脏压塞相关症状时再启动抗凝。
⑤对于术前不间断服用华法林或新型口服抗凝剂的患者，建议术后即刻常规复查床旁超声，排除心包积血。
专家简介
刘兴鹏，主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科医院心脏中心副主任、心律失常科主任。北京青年五四奖章获得者，哈特瑞姆心脏医生集团创始人。目前兼任中国医师协会心律学工作委员会常委兼副总干事，中华医学会心电生理和起搏分会全国委员，北京医学会心电生理和起搏分会常委，中华医学会心血管分会起搏电生理组委员，全国房颤工作组成员。《InternationalJournalofHeartRhythm》国际编委、《实用心电学杂志》副主编、《中华心律失常学杂志》和《中国心脏起搏与心电生理杂志》编委等职。
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