《门诊》：今年来研究表明，对左心耳进行封堵可以降低房颤患者脑卒中风险，经皮左心耳封堵术将可望成为难以耐受长期抗凝的替代治疗，请结合您的临床体会分享一下目前左心耳封堵的临床价值。 黄从新教授：房颤是老年人以及心脏病患者中常见的心律失常，也是引起缺血性中风的主要原因之一。在美国，有多万房颤患者，若按人口比例推算，我国应有房颤患者近万。房颤的主要危害是引起脑卒中。研究显示，5年中风的发生率高达20％，非瓣膜性房颤患者发生卒中风险是普通人的4倍，而瓣膜性房颤患者发生卒中风险是普通人的17倍，中风后一年死亡率达30％，5年内三分之一患者复发。一旦发生脑卒中，轻则致残，重则致死，因此心房颤动的目标主要是预防脑卒中，而非瓣膜性患者的卒中预防尤为重要。 根据Framingham研究结果，非瓣膜病患者中，因房颤导致的脑卒中，其栓子90％源自左心耳。另外，风湿性心脏病房颤患者，其栓子60％源自左心耳。鉴于此，通过切除或封堵左心耳以预防血栓形成显然具有合理性。以PROTECT-AF试验为代表的一系列临床研究结果使得主流的观点被认可，对于有卒中高危风险的房颤患者，在传统或新型抗凝治疗无法实施或有副作用等问题时，左心耳封堵术本身明确的成功判断标准和可靠的远期疗效，显然对于从事房颤介入治疗的医师具有特殊的吸引力。因此，近几年来，经皮左心耳封堵术（LAAC）作为房颤脑卒中新的预防手段颇受 《门诊》：左心耳封堵术在预防心房颤动患者脑卒中的最新研究有哪些？其研究进展如何？ 黄从新教授：PROTECT-AF研究比较使用WATCHMAN?封堵器与华法林抗凝治疗的有效性和安全性，入选的主要有华法林适应证的卒中中、高危房颤患者。该研究前期共纳入欧美例患者，分为WATCHMAN?器械组（n＝），持续华法林治疗组（n＝）。后期继续纳入注册例，WATCHMAN?封堵患者共计例。临床随访5年，主要效终点事件包括缺血或出血性卒中、心血管死亡、体循环栓塞，主要安全性终点事件包括器械导致的栓塞、需治疗的心包积液、颅内或消化道出血或任何需要输血的出血。该研究显示，器械组全因卒中和死亡率方面优于华法林组，一些早期安全事件，如心包积液、器械所致栓塞等，这类事件随经验积累发生率下降。采用WATCHMAN?进行左心耳封堵减少了出血性脑卒中的风险，在降低全因脑卒中和全因死亡率方面优于华法林组。在其后2～3年随访中，亦显示左心耳封堵治疗效果好于华法林抗凝。然而安全性是FDA早期未批准临床应用的主要原因之一。另外，由41个美国医疗中心，共入选例房颤患者的PREVAIL临床试验，即在非瓣膜性心脏病患者置入WATCHMAN?预防中风和体循环血栓试验，该试验初步研究显示，封堵器的安全性较先前的PROTECT-AF明显提高。该试验安全及有效性终点达到了试验的预想结果。采用WATCHMAN?可行。 WATCHMAN?封堵装置以镍钛合金作为自膨胀结构框架，覆盖以聚乙烯多孔渗透膜，其框架上有倒钩与心耳固定。第4代WATCHMAN?安全性和疗效的多中心前瞻性研究的EVOLVE试验目前正在欧洲进行。初步结果表明，随着器械设计上的改良，器械置入成功率和安全性进一步提高，左心耳封堵术可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充，但其长期疗效及安全性还需进一步随访研究。 目前，本人主持的国产LAmbre左心耳封堵系统的多中心、前瞻性的临床研究正在进行，研究的初步效果良好。
《门诊》：针对您以上谈到的PROTECT-AF研究，请您就该研究预测左心耳封堵术在国内未来的开展情况和发展趋势。 黄从新教授：在PROTECT-AF研究中，所有入选患者均无服用华法林的禁忌，试验中所有完成WATCHMAN?置入的患者均需服用华法林至少45天。对于有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者是否安全有效的问题，ASAP（ASAPlavixFeasibilityStudy）研究入选了例有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者，完成左心耳封堵之后服用氯吡格雷6个月，终身服用阿司匹林。结果显示，器械置入成功率达93％，围术期并发症有心脏压塞、器械导致的栓塞、假性动脉瘤。术后平均随访8.4月，4例发生器械相关的血栓；3例发生缺血性卒中，其中仅1例影像学证实器械或左心房附壁血栓。ASAP试验结果表明，左心耳封堵术后不服用华法林是安全可行的，对于华法林禁忌的房颤患者，左心耳封堵术可作为预防血栓事件的替代治疗。 以PROTECT-AF试验为代表的一系列临床研究结果使得以左心耳封堵用于房颤卒中预防主流的观点被一致认同，对于有卒中高危风险的房颤患者，在传统或新型抗凝治疗无法实施或有副作用等问题时，左心耳封堵术本身明确的成功判断标准和可靠的远期疗效，显然对于从事房颤介入治疗的医师具有特殊的吸引力。可以预期，随着WATCHMAN?等相关封堵器械获得CFDA的临床应用许可，左心耳封堵术的应用会在国内迅速得以普及。
《门诊》：左心耳封堵术近年来以较快速度进入国内，开始逐渐被认可并多次在相关指南中出现，请谈谈左心耳封堵在未来指南中是否有推荐级别的变化？ 黄从新教授：左心耳是房颤患者血栓栓子来源的重要部位，亦是心律失常重要起源部位，左心耳干预不仅可减少房颤患者血栓栓塞风险，且可治疗源于左心耳的心律失常。6年相关指南详细介绍了有关左心耳干预预防血栓栓塞，但未给予推荐。ESC心房颤动管理指南将左心耳封堵术用于存在高危卒中风险且有长期口服抗凝药禁忌证的房颤患者（Ⅱb，B）。年指南（ACC/AHA/HRS）详细介绍了有关左心耳干预预防血栓栓塞的临床证据，未给予明确推荐；首次建议心脏外科手术的同时可考虑行左心耳切除预防血栓栓塞（Ⅱb，C）。就个人经验而言，准确定位左心耳口部是处理左心耳的关键，而比较左心耳不同干预方法远期有效性和安全性是未来重要研究内容。只要跨越这两层障碍，左心耳封堵术在预防房颤卒中中的地位将会更加突出。
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