医院心脏中心主任赵明中教授在德国研修交流期间，对于德国心血管疾病诊疗的前沿进展有了全面的了解。此次，远在德国的赵教授特为本平台撰写专稿，就房颤左心耳封堵技术的临床应用价值进行详细阐述，希望能够推动此项技术在国内的进一步开展。
专家简介
赵明中，医学博士、北京大学心血管博士后，主任医师、教授。现医院心脏中心主任、心血管介入中心主任、心血管内科首席专家。主要擅长复杂冠心病、急性心肌梗死、先心病、外周血管病、肺栓塞及心律失常起搏器植入等介入治疗，老年疑难心血管疾病的诊治以及心脏康复。是国家卫生部“心血管内科专科医师培养标准”主要起草专家成员。发表论文余篇，参与编写专著6部。
兼任中华中医药学会介入心脏病学分会常务委员、海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会河南分会副主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复委员会河南分会副主任委员、河南省老年学和老年医学学会心血管分会副主任委员、河南省卒中学会心血管分会副主任委员、河南省生物医学工程学会介入医学与工程专业委员会常务委员、中国老年学学会心脑血管病专业委员会委员、中国康复医学会心血管病分会委员以及?中西医结合心血管病杂志?编委等。
1房颤的危害及治疗目的在心律失常中房颤是最常见的持续性心律失常形式，据初步统计，在欧洲大约有万人患有房颤，而在中国，至少万房颤患者，房颤正成为一种心血管“流行病”，其高发生率不仅增加心血管疾病的致残致死率，而且已成为全球慢性病重负的重要因素之一。如何高效地控制房颤，改善患者预后仍是目前心血管领域面临的重要的课题。
房颤发作时由于其高频度的电活动导致左、右心房的收缩极不同步，对人体产生一些列的不利影响，其中主要表现在三个方面：一是引起患者的心悸、心慌等不适症状；二是有引发包括脑栓塞在内的血栓栓塞疾病；三是频发的房颤发作或持续性发作，对心脏功能有一定程度的影响。从临床与预后的角度来看，针对房颤患者，首要的是要控制或改善症状，预防血栓栓塞性疾病的发生，尤其是后者最为关键。目前在改善患者症状方面的治疗主要有药物控制心律或心率以及射频消融恢复窦性心律；在预防脑卒中或血栓栓塞性疾病方面主要应用抗凝药物长期治疗，近年来，在非瓣膜性房颤中经导管左心耳封堵术（leftatrialappendageclosure,LAAC）在预防血栓栓塞疾病方面已显示出良好的前景，在国外，尤其是欧洲一些大的医学中心，LAAC已成为一种较成熟的技术应用于临床实践。
2药物及射频消融转复窦律的作用如何？对阵发性孤立性房颤，用药物控制发作或预防发作在部分病例还是很有效的。按目前相关疾病防治指南，射频消融针对有症状的阵发性房颤治疗也是效果良好的，转复成窦性心律的几率高，射频消融治疗房颤的最佳适应症也即是有症状的孤立性阵法性房颤。但在临床中，大部分患者，尤其是老年心血管病患者的房颤中，出现持续性房颤、甚至永久性房颤的较常见，无论是药物或射频消融治疗的作用都十分有限。近年来许多研究显示长程持续性房颤的射频消融还是一个尚未攻克的难题，是一个很大的挑战。目前采用肺静脉电隔离术，只能使一半的患者可能有效。即便是正在探索的一些新的治疗途径，比如在肺静脉电隔离基础上增加线性消融、碎裂电位消融、自主神经丛消融、转子（rotor）消融、驱动子（driver）消融、以及心肌疤痕组织的消融等，结果显示术后房颤复发率仍较高。与单纯的肺静脉电隔离术比较，在此基础上追加的碎裂电位消融或线性消融并未带来额外的复发率降低。就目前房颤消融术后复发的监测手段尚不能完全统计到位，新近有报道采用小型的心脏事件记录仪（如revealLinq）长时程记录心电活动的变化，能明显提高记录房颤发作的频度，如果每例消融患者术后均系列记录，复发率或许会更高。可见，目前看来持续性房颤和长程持续性房颤的射频消融治疗的长期预后仍需要进一步考量。
3房颤的治疗目的是防止脑卒中或血栓事件，左心耳封堵术在其中扮演什么样的角色呢？我们知道非瓣膜性房颤，都需要很好的抗凝治疗以防止脑卒中或其他部位的血栓栓塞事件。口服抗凝药物（维生素K拮抗剂，如华法林或非维生素K拮抗剂，如达比加群或沙班类药物）在非瓣膜房颤血栓栓塞事件高危人群是很有效的，能明显减少房颤患者的脑卒中风险。房颤也是痴呆的危险因素，有效的抗凝治疗也能减少痴呆的发生。不仅房颤患者需要抗凝，而房颤经消融后转成窦律者也需要抗凝。有研究显示房颤经冷冻消融后转成窦律者在随访2年时依然有较高的卒中发生率（达21%），有作者建议这些转成窦律者仍有长期抗凝治疗的必要。因此，无论房颤或消融后的窦律者，都面临一个重要的问题—预防血栓栓塞事件？
然而临床实践中以坚持口服抗凝药治疗者为数不多，就华法林而言，其安全治疗窗较窄、需要频繁检测INR、华法林与其它药物或食物的相互作用等使得应用受到限制，尤其是易导致出血，更是令患者或处方医师心存恐惧。新型口服抗凝药（非维生素K拮抗剂类）也存在着担心出血风险，在应用中依从性也不佳。因而，在非瓣膜房颤中需要抗凝而未进行抗凝者较多，抗凝强度达标者更是极少。
研究表明非瓣膜房颤血栓的来源90%以上是来自左心耳。新近研究显示左心耳封堵术（LAAC）用于高危非瓣膜房颤，且有服用抗凝药物禁忌或有反指征的患者在预防房颤的脑卒中或血栓栓塞事件中有重要作用。选用一伞状结构或塞子封堵左心耳，使血栓生产工厂—左心耳失去作用，达到预防血栓栓塞疾病的目的。封堵后不需长期服用抗凝药物，减少出血并发症的发生。目前的研究至少从以下几个方面佐证这一技术的光明前景：
⑴随机对照临床研究PROTECT-AF以及PREVAIL显示以WATCHMAN封堵器封堵左心耳后，在预防房颤卒中方面不劣于华法林，LAAC能将致死/致残事件率减少60%，死亡率降低50%。注册研究也显示很好的安全性与有效性。WATCHMAN封堵器的临床应用在年得到美国FDA的批准。
⑵房颤消融后转为窦律，仍需要抗凝治疗才能有效预防卒中。
⑶有20%-30%的房颤患者同时患有冠心病，当急性冠脉综合征发作需要介入置入支架，则为了防止支架内血栓形成，需服用双联抗血小板药物，加上房颤抗凝药物，这三联抗栓治疗将显著增加出血风险。LAAC的应用可减少抗栓药物数量，既能预防卒中又能降低出血事件。
⑷临床中真正坚持有效抗凝的患者比例极低。
⑸欧洲一些国家，尤其是德国，完成的LAAC手术量占世界总数的60%。我所学习和医院如BerufsgenossenschaftlicheKlinikenBergmannsheil,Ruhr-Universit?t（德国鲁尔大学附属Bergmannsheil医院）、德国Lichtenfels医院（德国HGW医院）以及DeutschesHerzzentrumBerlin（德国柏林心脏中心）已对有适应症的房颤患者常规开展LAAC手术治疗，此项治疗已属医保支付范围。
⑹目前美国医保确认LAAC只要符合置入条件，可进入医保报销。⑺从卫生经济学角度看，LAAC的费用主要发生在第一年，而药物抗凝者的费用要一年一年的累计。研究显示在治疗的7-8年，LAAC的费用少于达比加群，10年时与华法林的费用相当。
可见，在非瓣膜房颤中，LAAC治疗不仅安全有效，且费用相对经济，在房颤长期治疗随访中，节省医疗资源。目前认为在高危房颤或有抗凝禁忌，或不愿服用抗凝药物的患者中，LAAC不失为一种有益的临床选择。
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