作者：医院石亮刘兴鹏
刘兴鹏教授
对于有症状的心房颤动（房颤），尤其是阵发性房颤，导管射频消融治疗已被证实是有效的节律控制方式。然而导管射频消融也可能导致重大并发症，从大规模的单中心安全数据到近期一些国际性的调查研究显示出的并发症发生率不太一致，从不足1%～6%不等。事实上，随着技术的成熟、进步以及手术器械的日益完善，并发症的发生率总体上呈下降趋势。
房颤导管射频消融的并发症包括膈神经损伤、食管周围迷走神经损伤、外周血管并发症、急性冠脉损伤等，但更为严重或致命的是心肌穿孔/心脏压塞、肺静脉狭窄（PVS）、卒中、心房-食管瘘（AEF）等。本文就上述主要并发症的识别与处理进行综述。
心肌穿孔/心脏压塞
发生原因
心肌穿孔的发生率很低，约为1%左右，在有经验的中心可能更低；但其也是围术期死亡最常见的原因，一旦发生，往往需要介入处理或外科干预。引起心肌穿孔的主要原因包括进行房间隔穿刺时，穿刺针穿破了左房或右房后壁、冠状窦、心房顶部等；消融射频导管从心房的薄弱处穿出（如左心耳或心房壁pouch样结构，下图）；导管射频消融所致的心肌穿孔；其他情况，如冠状窦电极穿出冠状窦等较少见。
表现与处理
心包填塞典型者可表现为血压下降、颈静脉怒张和心音遥远的Beck三联征，并有呼吸困难、烦躁、意识模糊或意识丧失。但有时患者表现很隐蔽，血压缓慢下降甚至不降（机体代偿或补液），患者早期可有恶心、呕吐等表现，容易漏诊。X线下心影搏动消失、出现透亮带，行超声心动图可确诊。术者需高度警惕，穿刺房间隔之前需记录心影搏动，穿刺针突破后要轻推造影剂确认进入左房后，再推送外鞘。手术过程及术后24小时内需严密监测患者血压和心率，一旦发现血压下降或心率加快，应立即透视心影或行超声心动图检查，如确定为急性心包填塞，应立即在透视或超声引导下行心包穿刺引流，引流完毕并稳定后保留猪尾导管24小时。需要指出的是，尽管采取这一措施在心房壁多数穿孔的情况下可避免开胸手术，但因左心耳缺乏收缩力，其穿孔难于自行闭合，加之抗凝原因，少数心房穿孔出血不止，故这一过程中与心外科的密切配合必不可少。
一旦证实心脏压塞，还应及时应用相关的药物纠正血液低凝状态（包括鱼精蛋白、新鲜血浆、止血药物等），根据给予的肝素总量和激活的全血凝固时间（ACT）延长程度，决定鱼精蛋白用量。要注意鱼精蛋白所致的低血压、过敏等不良反应，应用时需缓慢推注（5mg/min），同时应用糖皮质激素或从左房、动脉系统给药。如患者已行心包穿刺引流，并引流出大量血液，同时充分应用了止血药物，但引流量仍较大，速度仍较快；或是明确穿孔部位是左心耳等心肌薄弱部位或穿孔前曾闻及心肌爆裂音等情况，应及早联系外科干预。虽然难以再引流出血液，但对于症状无明显改善甚至加重者，此种情况可见于引流管位置不当，或穿孔较大，出血较急，心包积血迅速凝固者。
预防
导管射频消融术中要预防心肌穿孔/心脏压塞，手术中导管操作要轻柔（标测消融顶部、左心耳时最好无鞘管支撑），决定在某点放电前及放电过程中注意观测阻抗，消融前仔细研究左房解剖（行肺静脉造影或CT影像等），了解Pouch及异常肺静脉所在部位，避免单点高功率（＞35W）及长时间（＞40～60秒）消融，特别是在消融电极垂直于心肌放电时，需格外注意。
年日本的一项单中心、长达15年（-年）的研究分析了例房颤患者次消融手术中心包填塞的处理经验。结果表明，在肝素桥接的抗凝策略下，共发生了51次心包填塞事件，每例患者发生率为1.46%。其中42例患者在术中即发生了心包填塞，9例患者回到病房后发生。无临床因素与心包填塞的发生率相关，但冷冻球囊消融的发生率低于导管射频消融。44例患者行心包穿刺引流，平均引流出ml（～ml）心包积血后血流动力学稳定，2例患者（3.9%）需行后续的紧急外科修补手术。心包引流管于中位数1.0天（1.0～2.0天）后即可拔除，44例患者于中位数3.0天（1.0～7.0天）后开始恢复抗凝治疗。在成功处置心包填塞、重启抗凝治疗后，仍有2例患者发生了缺血性卒中，最终一例死亡，另一例完全恢复。该研究表明，心外科支持在行导管射频消融术的过程中非常重要。此外，即使已成功处理了心包填塞，对于后续次生的并发症仍需严密白癜风什么中药可以中科UM-D
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