马长生房颤药物治疗

房颤药物治疗

医院马长生教授

一、房颤治疗的目标

几乎所有的心血管疾病都可能导致房颤的发生，如果房颤得不到很好的控制可能会引起心力衰竭，血栓栓塞等并发症。而房颤治疗根本目的就是降低病人的卒中率、住院率和病死率，同时，一个不容忽视的目标是提高患者的生活质量。房颤的治疗目标可具体的分为以下几点：

寻找和纠正病因：

很多疾病特别是心脏有关的疾病都可以导致房颤，围绕房颤的病因治疗至关重要，积极治疗原发性心脏病才容易使房颤转复为窦性心律，并使之转复后长期维持。在缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等所致房颤者，当心肌缺血改善、心衰纠正、血压控制良好的情况下房颤转复的机会明显增加，并能长时间维持窦性心律。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤患者，实行手术去除病因后许多患者能在复律后长期维持窦性心律。

恢复并维持窦性心律：

恢复窦性心律为房颤治疗的最佳结果。尽量使房颤患者恢复窦律并维持窦律，可以显著改善患者的心功能和生活质量，并能减少血栓栓塞并发症，终止心房结构的改变（心房重构），从而阻断房颤的进程，所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。

控制心室率：

尽管对于房颤患者最理想的治疗为恢复窦性心律，但对于左房内径过大（一般大于55mm）、合并没有纠正的二尖瓣狭窄及其它器质性心脏病的房颤来说复律成功的比率不高，或者即使复为窦性心律也很难维持，这种情况下可退而其次应用药物减慢较快的心室率以改善症状。

预防血栓栓塞并发症：

房颤主要并发症是血栓栓塞并发症，最为严重的为脑梗塞，对于不能恢复窦性心律，可以在控制心室率的同时根据病人的情况选择合适的抗凝药物以预防血栓形成和脑梗塞的发生。

二、恢复窦性心律

房颤恢复窦性心律的方法主要有药物复律、电复律和手术治疗，针对某一例房颤患者需要根据房颤发作的特点、合并症的特点和患者的意向等因素选择合适的复律方法，下面分别就房颤常见的复律方法分别予以介绍。

心脏电复律

心脏电复律是利用两个电极片放置在患者胸部的适当位置，然后通过专用除颤仪发放高能电脉冲瞬间通过心脏，使房颤、房扑、室速等快速性心律失常转复为窦性心律的方法。目前临床上常用的是同步直流电复律。由于心脏电复律是一种专业的治疗过程，往往需要住院进行。房颤电复律的适应症为：（1）有血流动力学障碍或症状严重，但药物治疗未能奏效时需尽快复律；（2）无明显血流动力学障碍时无需紧急复律，但考虑到复律后可望维持正常的窦性心律以改善心功能，缓解症状时可考虑择期复律，具体包括：①房颤时心室率快（超过次/分），用西地兰、倍他乐克等药物难以控制，或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗效果不佳时，转复为窦性心律后症状有可能得以改善；②预激综合征合并房颤的患者；③慢性房颤病程在1年以内，心脏超声检查左心房内径小于45mm的患者；④其它疾病（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）诱发房颤在基本病因去除后房颤仍持续存在的患者；⑤二尖瓣瓣膜手术后4～6周后仍有房颤的患者。电复律前患者需要注意的事项：(1)择期复律前，主管医生会向患者及家属解释电复律的利弊及可能出现的并发症，患者需签订知情同意书，并于复律前禁食水至少6小时。(2)房颤复律前后抗凝药的应用：由于心脏由房颤心律转复为窦性心律后心房恢复舒缩功能，如果复律之前心房内已存在有血栓，复律后就有血栓脱落导致脑栓塞、外周血管栓塞的可能，统计数据表明房颤转复为窦性心律引发的栓塞发生率为1%～5%。一般认为房颤持续超过48小时即有血栓形成的可能，因此本次房颤发作起始时间不清楚或者已经超过48小时的患者，转复前需口服华法林3周（控制INR范围为2～3），复律后继续服用4周。经食道心脏超声检查如果没有血栓的征象可以直接复律，复律前需应静脉应用肝素。如果经食道心脏超声检查显示有血栓征象时，则需要进行严格的抗凝治疗（一般为口服华法林，达标后3个月再行经食道心脏超声检查）后再决定复律。如果患者的血流动力学不稳定需要立即复律，之前需要静脉应用肝素一次，转复后至少继续抗凝治疗4周。(3)复律前的镇静：复律前适当的镇静能够消除患者的紧张情绪及减少电复律带来的不适感，临床上一般采用静脉注射安定针的方法，具体的剂量决定于患者对药物的敏感性。(4)复律前后抗心律失常药物的应用：电复律前使用抗心律失常药物能够提高复律的成功率，减少放电的能量，并能了解患者对药物的耐受性，以利复律后抗心律失常药物的选择，因此房颤复律前医生会根据患者房颤的情况选择合适的抗心律失常药物。无论何种类型的房颤，恢复窦性心律后需要应用抗心律失常药物保持窦性心律，否则极易复发。

药物复律

采用口服或静脉应用抗心律失常药物使房颤转复为窦性心律被称作房颤的药物复律。新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70%以上，但持续时间较长的房颤药物复律成功率比较低。药物复律比较适用于那些房颤持续时间不超过半年、心房不大、无结构性心脏异常、房颤的诱发因素已经去除的阵发性或持续性房颤。复律前后参照房颤电复律的要求进行抗凝治疗，一般需要口服华法林达标后3周（经食道超声检查排除心房内存在血栓时应用肝素的情况下可以直接药物复律）才能进行复律，复律成功后需要继续口服华法林至少4周。常用的复律药物包括：(1)普罗帕酮（心律平），为Ⅰc类抗心律失常药，致心律失常的副作用少于同类药物，目前仍被广泛使用。用法：口服～mg/次，3次/d，静脉2mg/kg或70mg/次静脉注射。需要注意的是心律平具有负性肌力的作用，因此不适宜用于合并有冠心病等其它器质性心脏病和心功能不全的患者。(2)胺碘酮（可达龙）。Ⅲ类抗心律失常药物，该药发挥作用很慢，对心脏收缩力的抑制作用比较小,合并心功能不全时可以应用，胺碘酮使用剂量和方法要因人而异，具体用法：①口服给药，第1周0.2g/次，3次/天，第2周减为0.2g/次，2次/天，以后改为维持量0.2g/次，1次/天；②静脉给药，首先以mg/10分静注，随后1mg/分静脉点滴6小时，随后的18个小时以0.5mg/分静脉点滴，静脉应用胺碘酮一般3～4天，继之改为口服。胺碘酮治疗房颤的效果可靠，但副作用也较多。常见的副作用包括：①心血管系统：心率过慢、心脏传导受阻、低血压等；②甲状腺功能亢进，发生率约1～5%，停药数周到数月可完全消失；③甲状腺功能减低，老年人较多见，可出现典型的甲减征象，停药后数月可消退，少数需要药物治疗；④肺纤维化，需停药并用肾上腺皮质激素治疗；⑤肝功能损害，转氨酶增高，与疗程及剂量有关；⑥角膜色素沉积，光过敏等其它副作用。由于胺碘酮副作用较大，所以不建议长期服用。在服用胺碘酮期间应注意监测血压、心率，服用2～3个月时注意复查心电图、甲状腺功能、肝肾功能，半年复查胸片。

尽管药物复律更为大多数房颤患者所接受，但研究表明，药物转复和长期维持窦性心律的成功率很低，6个月仍成功维持窦性心律的比例为50%左右,1年时70～75%的房颤会复发，而且抗心律失常药物长期服用，其副作用出现机率明显增加甚至会增加死亡率，药物致心律失常效应和心外不良反应也多为常见。

三、控制心室率的治疗

哪些房颤患者需要控制心室率

对于永久性房颤、不易维持窦性心律的房颤、有复律禁忌症和快速心室率的房颤患者，必须进行减慢和控制心室率的治疗。心室率减慢后患者的症状会减轻，血流动力学状态改善，可达到预防心动过速性心肌病和减少抗心律失常药物的致心律失常危险性等目标。

房颤患者心室率控制的目标

所谓心室率控制，就是允许房颤存在的同时将心室率控制在一定的范围内，房颤的室率控制不是说心室率越越好，一般认为房颤心室率控制的目标为：休息状态下心室率控制在60～80次/分，轻、中等程度活动时心室率控制在90～次/分，临床应用中需根据患者的具体情况进行调整。

房颤室率控制的常用药物

β受体阻滞剂为临床中控制房颤心室率最常用的药物，该类药物可以有效的降低房颤患者的心率。但因其对心脏抑制的作用比较大，易导致支气管痉挛、运动耐量下降等不足，因此老年患者、慢性肺部疾患的患者、既往有Ⅱ度以上心脏房室传导阻滞的患者应慎用。常用的β受体阻滞剂及常规剂量见表2，但具体剂量的调整患者需到房颤门诊咨询医生。

表2常用的控制心室率的β受体阻滞剂

化学名

商品名

常规剂量

用药次数

美托洛尔

倍他乐克

12.5～50mg

2次/天

比索洛尔

康可/康忻/博苏

2.5～10mg

1次/天

索他洛尔

施太可

80～mg

2次/天

阿替洛尔

氨酰心安

12.5～50mg

3次/天

钙通道阻滞剂

常用药为地尔硫卓（合贝爽）或维拉帕米（异搏定），前者常用剂量为90mg，1～2次/天，后者常用剂量为80～mg，1次/8小时，此类药物为迅速控制心室率的一线药物。地尔硫卓因心脏抑制作用小而应用较多，应该根据病情的急缓采用静脉或口服的给药方式。维拉帕米因为生物利用率低等原因，临床应用较少。

洋地黄类药物

常用的静脉制剂为西地兰针，口服制剂为地高辛（常用剂量0.～0.25mg，1次/天）。该类药对控制活动时心室率不及前两类，常应用于伴有心功能欠佳的房颤患者。

控制房颤心室率的注意事项

房颤合并预激如果患者心室率极快（～次/分），并有低血压，应立即直流电复律。若心室率中度增快且血压稳定可静脉应用心律平、胺碘酮（可达龙）。西地兰和维拉帕米在房颤伴预激的时候易诱发室颤而导致不良后果，因此这种情况下应禁用。需要注意的是，房颤控制心室率是在房颤未能彻底治愈时的一种姑息性治疗方法，房颤持续存在时患者血栓的风险并没有解除，所以控制心室率往往需要和抗凝预防血栓同时进行。

可达龙的使用方法及注意事项

医院赖珩莉教授

四、乙胺碘呋酮又称可达龙，胺碘酮，

主要适用于室性和室上性心动过速和早搏、阵发性心房扑动和颤动、预激综合征等。尤其是伴随器质性心脏疾病而出现的心律失常。

药代动力学

口服吸收迟缓且不规则。主要分布于脂肪组织及含脂肪丰富的器官。其次为心、肾、肺、肝及淋巴结。最低的是脑、甲状腺及肌肉。4～5天作用开始，5～7天达最大作用，有时可在1～3周才出现。停药后作用可持续8～10天，偶可持续45天。因此口服给药疗效要4-5天才能出现。停药后它的作用依然能维持一段时间，在此期间停药换用其他抗心律失常药时应注意两药的相互作用。

口服方法

开始每次mg，1日3次，饭后服；3日后改用维持量，每次mg，1日1～2次，或隔日给，每周给。遵医嘱。

不良反应

（1）心血管：

较其他抗心律失常药对心血管的不良反应要少。①窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，阿托品不能对抗此反应；②房室传导阻滞；③偶有Q-T间期延长伴扭转性室性心动过速；主要见于低血钾和并用其它延长QT的药物时；④以上不良反应主要见于长期大剂量和伴有低血钾时，以上情况均应停药，可用升压药、异丙肾上腺素、碳酸氢钠（或乳酸钠）或起搏器治疗；注意纠正电解质紊乱；扭转性室性心动过速发展成室颤时可用直流电转复。由于本品半衰期长，故治疗不良反应需持续5～10天。

（2）甲状腺：

①甲状腺机能亢进，可发生在用药期间或停药后，除突眼征以外可出现典型的甲亢征象，也可出现新的心律失常，化验T3、T4均增高，TSH下降。发病率约2%，停药数周至数月可完全消失，少数需用抗甲状腺药、普萘洛尔或肾上腺皮质激素治疗；

②甲状腺机能低下，发生率1%～4%，老年人较多见，可出现典型的甲状腺机能低下征象，化验TSH增高，停药后数月可消退，但粘液性水肿可遗留不消，必要时可用甲状腺素治疗。

（3）胃肠道：

便秘，少数人有恶心、呕吐、食欲下降，负荷量时明显。

（4）眼部：

服药3个月以上者在角膜中基底层下1/3有黄棕色色素沉着，与疗程及剂量有关，儿童发生较少。这种沉着物偶可影响视力，但无永久性损害。少数人可有光晕，极少因眼部副作用停药。

（5）神经系统：

不多见，与剂量及疗程有关，可出现震颤、共济失调、近端肌无力、锥体外体征，服药1年以上者可有周围神经病，经减药或停药后渐消退。

（6）皮肤：

光敏感与疗程及剂量有关，皮肤石板蓝样色素沉着，停药后经较长时间（1～2年）才渐退。其他过敏性皮疹，停药后消退较快。

（7）肝脏：

肝炎或脂肪浸润，氨基转移酶增高，与疗程及剂量有关。

（8）肺脏：

肺部不良反应多发生在长期大量服药者（一日0.8～1.2g）。主要产生过敏性肺炎，肺间质或肺泡纤维性肺炎。临床表现有气短、干咳及胸痛等，限制性肺功能改变，血沉增快及血液白细胞增高，严重者可致死。需停药并用肾上腺皮质激素治疗。

（9）其他：

偶可发生低血钙及血清肌酐升高。

禁忌症

⑴严重窦房结功能异常者禁用；

⑵II或III度房室传导阻滞者禁用；

⑶心动过缓引起晕厥者禁用；

⑷对本品过敏者禁用。

孕妇及哺乳期妇女用药

对胎儿可能引起先天性甲状腺肿、甲亢和甲低等，故孕妇使用时应权衡利弊。本品及代谢物可从乳汁中分泌，服本品者不宜哺乳。

儿童用药

儿童中应用胺碘酮的安全性和有效性尚不明确。

老年用药

老年人口服胺碘酮需严密监测心电图、肺功能。

使用注意事项

（一）在服用可达龙时要注意合并其他用药详述如下：

（1）增加华法林的抗凝作用，该作用可自加用本品后4～6天，持续至停药后数周或数月。合用时应密切监测凝血酶原时间，调整抗凝药的剂量。

（2）与β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）或钙通道阻滞剂（恬尔心、异搏定等）合用可加重窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。如果发生则本品或前两类药应减量。

（3）增加血清地高辛浓度，亦可能增高其他洋地黄制剂的浓度达中毒水平，当开始用本品时洋地黄类药应停药或减少50%，如合用应仔细监测其血清中药浓度。本品有加强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用。

（4）与排钾利尿药合用，可增加低血钾所致的心律失常。

（5）增加日光敏感性药物作用。

（二）使用可达龙可能会出现以下临床情况：

（1）过敏反应，对碘过敏者对本品可能过敏。

（2）对诊断的干扰：①心电图变化：例如P-R及Q-T间期延长，服药后多数患者有T波减低伴增宽及双向，出现u波，此并非停药指征；②极少数有AST、ALT及碱性磷酸酶增高；③甲状腺功能变化，本品抑制周围T4转化为T3，导致T4及rT3增高和血清T3轻度下降，甲状腺功能检查通常不正常，但临床并无甲状腺功能障碍。甲状腺功能检查不正常可持续至停药后数周或数月。

（3）下列情况应慎用：①窦性心动过缓；②Q-T延长综合征；③低血压；④肝功能不全；⑤肺功能不全；⑥严重充血性心力衰竭。

（三）可达龙的多数不良反应与剂量有关，故需长期服药者尽可能用最小有效维持量，并应定期随诊，用药期间应注意随访检查：

①血压；

②心电图，口服时应特别注意Q-T间期；

③肝功能；

④甲状腺功能，包括T3、T4及促甲状腺激素，每3～6个月1次；

⑤肺功能、肺部X射线片，每6～12个月1次；

⑥眼科检查。

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