对于一些不宜应用抗凝药物或有出血风险的高危卒中的房颤患者，该如何预防卒中？
作者
秦嘉治
来源
医学界心血管频道
心房颤动(简称房颤)是一种常见的心律失常疾病。据调查，成人房颤的发病率为0.4%-1.2%。随着年龄的增长，房颤发病率逐渐增加。
房颤最主要的危害是导致血栓的形成，从而引起栓塞事件尤其是脑卒中的发生。目前，卒中已经成为导致房颤患者死亡的第3位原因及最主要的致残原因，因此，加强房颤患者预防卒中的管理尤为重要。
口服抗凝药物是临床上预防房颤血栓栓塞最主要的治疗方法，而传统口服抗凝药须频繁监测凝血酶原国际标准化比值(INR)，新型口服抗凝药价格昂贵，且部分患者对抗凝药反应较差或存在抗凝禁忌证，这些原因使得抗凝药在临床中的应用相对不足。
所有终止口服抗凝药的患者，改服抗血小板药物或者不进行任何治疗将临高血栓栓塞风险。不连续和不恰当的应用华法林与新型口服抗凝药物也会带来严重的不良反应。对于一些不宜应用抗凝药物或有出血风险的高危卒中的房颤患者，如何预防卒中成为一个难题。这预示着非药物手段预防房颤患者血栓栓塞非常必要。
临床研究发现房颤患者由于血液淤滞易在心房形成血栓，而90%以上的血栓被证实形成在左心房的一个附属结构——左心耳内[1]。左心耳是一个钩状的长管形结构，内腔不光滑。在形态、大小及深浅上个体差异较大。左心耳具有内分泌功能，如分泌心房钠尿肽等。
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此外，左心耳与左心房一样具有收缩功能，促进心房向心室排血。房颤时，左心耳口增宽，失去有效的规律收缩，心耳壁的内向运动不能引起足够的左心耳内排空，导致血液在左心耳淤积，是形成血栓的病理基础。
此外左心耳自身钩状弯曲的形态特点及其内膜凹凸不平的梳妆肌，形成隐窝状结构，当血流淤滞时，容易形成血栓。
考虑到上述这些原因，外科手术和经导管技术切除或封堵左心耳成为预防房颤患者血栓栓塞的可选方法。然而，目前外科手术切除左心耳的研究样本量较小且缺乏长期的预后评估。
经皮或经导管左心耳封堵术(简称左心耳封堵术)是近年来发展的通过微创导管术将器械运送至左心耳的内膜，面对左心耳进行封堵使其闭塞，以达到预防房颤患者血栓栓塞的新技术。
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无论是动物实验还是临床试验都证实经皮左心耳封堵术创伤小、恢复快、操作难度小。临床研究结果证实这种手术能够预防房颤者卒中事件发生，至少其疗效不比华法林治疗的效果差，对不宜抗凝治疗的患者，介入治疗可降低由抗凝带来的出血风险。
年ESC关于房颤治疗的指南中推荐应用左心耳封堵治疗不能长期接受任何一种口服抗凝药治疗的血栓风险患者[2]。左心耳封堵术可被考虑是一个安全且有效的方法来代替口服抗凝药，尤其是当患者有口服抗凝药禁忌证有高出血风险时。
从目前的研究来看，随着左心耳封堵器械的进步以及术者经验的积累，左心耳封堵术可作为预防房颤栓塞的重要方法，有望造福于广大房颤患者，尤其对于服用抗凝药物有禁忌证或出血风险高的患者。
尽管如此，目前尚存在一些问题需要注意并解决：
①装置须谨慎，最重要的是要评估通过左心耳封堵手术可在多大程度上预防血栓栓塞，以及哪些患者可从中获益最大。
②为了更全面的评估左心耳封堵器械的有效性与安全性，左心耳封堵术与新型口服抗凝药或安慰剂的比较试验也需要进行；同时，器械装置也需要不断地发展以使其更安全、顺利地植入到左心耳。
③左心耳不仅是一个容量器官，还是一个内分泌器官。近年来的研究显示房颤的发生与心房炎症反应及心房场电位有关[3]。左心耳封堵后是否影响左心房结构和电重构及机体体液容量的调节尚不清楚。
④在临床试验中左心耳封堵术中仍有一定手术并发症，随着术者技术熟练这些并发症会降低，因此需要对手术医师进行专门的培训，缩短学习曲线。
参考文献：
[1]HouD,KarS,JonesRM,WernerD,SwansonL,TischlerB,eta1.AnatomicalEffectonLeftAtrialAfterTranscatheterLeftAtrialAppendageDevices:WatchmanandAmplatzerCardiacPluginaCanineModel.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology[J].;62:B-B.
[2]FothR,QuentinT,Michel-BehnkeI,eta1.ImmunohistochemicalCharacterizationofNeotissuesandTissueReactionstoSeptalDefectOcclusionDevices.Circulation:CardiovascularInterventions[J].;2:90-96.
[3]原晖华，吴韩，李冉，等．多配体蛋白聚糖-4脱落在瓣膜性心房颤动患者左心房炎症反应中的作用［J］．医学研究生学报，，27(8):-.
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