来源：循环在线
专家简介
屈百鸣，医院心内科主任主任医师、硕士生导师。中国省生物医学工程学会心律分会委员、浙江省医学会心血管病分会常委、中华医学会心电生理与起搏分会房颤工作组成员、中国医师协会心血管病分会委员结构性心脏病学组成员，国内多家心血管病杂志编委。 致力于心血管疾病的介入治疗及其心律失常诊治研究，有上万例心血管病介入治疗经验。国内率先开展心房扑动的导管消融，提出三尖瓣至冠状窦口消融线，率先开展非接触心内膜激动标测系统(ESI)引导下的房颤机制及消融研究，获CSPE“房颤消融基础与临床研究杰出贡献奖”。 国内最先引进冷冻消融治疗心律失常，获北京市科学技术奖三等奖。是国内三维电场导航下无射线导管消融术倡导者。国内率先开展经皮心肺循环支持下的极危重冠心病的介入治疗研究。发表学术论文百余篇，著有《食管法心脏电生理学》、《心脏电生理学入门及图解》、《临床心力衰竭学》等专著。
欧洲心血管年会于今年8月27~31日在意大利罗马召开，会上发布、更新了房颤指南，ESC房颤指南吸收了最近房颤临床研究证据和和最近的房颤认识进展，其中包括了中国学者的多篇文章，本版房颤指南较前版（ESC房颤指南）更加全面、细致，体现了新版指南客观、成熟、实用的特色；提议及早发现房颤，预防中风不良后果，体现了战略前移和预防的理念；强调整体治疗和多学科团队的作用；重视患者参与，提高防治效果。医学网转载请注明 房颤增加患者的死亡率，尤其猝死、心衰、中风导致的心血管死亡率；20～30％中风由房颤引起；每年有10～40％的房颤患者住院；房颤独立于其他心血管情况降低患者生活质量；20～30％房颤患者左心功能减退；增加认知功能减退和血管性痴呆发病，脑白质病变较无房颤者更多见。医学网转载请注明 因此，及时发现房颤，防治房颤及其并发症更显重要，要求对老年患者常规检查心电图，对于怀疑房颤可能或房颤高危人群，如TIA或中风或其他卒中高风险患者及时心电图，动态心电图检查或长程监测以及时发现房颤（I，B），中风患者必要时植入式心电记录装置（IIa，B）有利于常规检查难以发现的房颤的发现及其防治。医请 对于房颤的病因，不再局限于“多数存在器质性心脏病”的认识，提出了继发于结构性心脏病房颤、局灶房颤、多基因与单基因房颤、手术后房颤、二尖瓣狭窄或人工瓣膜后房颤、运动员房颤等临床病因分类，以及年龄、高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗塞、甲状腺疾病以及肥胖、糖尿病、COPD、OSAS、肾病、吸烟、饮酒、强力运动等诸多相关因素和诱因。医学网转载请注明 房颤部分上游治疗建议。高血压和心衰等患者预防房颤推荐ACEI或ARB；对于瓣膜病患者，建议严重二尖瓣返流左心功能保留的新出现房颤即使无症状可及早外科瓣膜修补术（IIa,C）；严重二尖瓣狭窄新出现房颤即使无症状适合二尖瓣解剖的可及行瓣膜成型术（IIa,C）。新指南更显积极。肥胖的房颤患者建议在减肥的同时控制危险因素减轻房颤负担和症状（IIa,B）。急性肺疾病或慢性肺病恶化发展的房颤起始治疗可予纠正低氧血症和酸中毒（IIa,C），所有房颤病人应了解睡眠呼吸暂停情况（IIa,B），睡眠呼吸暂停应予优化治疗以减少房颤复发改善治疗效果（IIa,B）。建议所有房颤患者根据肌酐或肌酐清除率评估肾功能排查肾病，以支持房颤准确治疗（I，C），所有抗凝治疗的房颤患者至少每年评价肾功能以发现慢性肾病（IIa,B）。3明 房颤治疗策略。房颤的不良后果主要是血栓栓塞和症状（包括心功能影响）相关，房颤治疗之目的主要在于卒中预防以及相关症状等控制。新指南沿用CHA2DS2-VASc记分（心衰、高血压、年龄65岁、糖尿病、女性、心血管病各占1分，年龄75岁、卒中或TIA史各2分）评估卒中风险（I，A），建议所有≥2的男性房颤患者和≥3女性房颤患者口服抗凝剂（特殊情况可采用左心耳封堵）预防血栓（I，A），不推荐抗血小板药物预防房颤卒中（III，A）。推荐改良EHRA记分（1无症状；2a症状轻；2b症状中；3症状重；4致残）评估所有房颤患者症状，分析症状相关性（I，A），选择用药物控制心室率、复律、或导管及外科消融，以改善症状。医学网转载请注明 新指南强调多学科房颤团队在房颤患者决策、治疗、管理过程等作用，建议给所有房颤病人一个团体决定的总体照料和随访方案，以达到更好遵循指南、减少住院、降低死亡率目标（IIa,B）。建议以病人为主角设置有条理个体化的管理方案让患者去做，改善长期治疗顺应性（IIa,C）。要求患者参与房颤治疗也是指南等一个亮点，建议给予患者个体的患者教育于整体等治疗于照料方案，鼓励自我管理(I，C)，以改善顺应性、减少住院、降低死亡率。医学网转载请注明 房颤的诊断并不困难，心电图等检查即可明确。新诊断房颤的初步评估有以下5个方面：血流动力学情况、某些诱发因素（如：甲亢、脓毒血症或术后房颤）以及心血管情况、中风危险以及患者抗凝需要、心率情况及心率控制需要、症状评估以及心律控制决定。医 指南提出的需紧急专科干预等房颤状况包括：血流动力学不稳定或严重症状、心率不能控制、不能用控制心率治疗解释的症状性心动过缓、严重心绞痛或左心功能减退、TIA或中风。适合的抗凝治疗的急诊房颤患者应及早给予抗凝处理，不需常规请专家决定。医学 房颤患者在处理前留心电图证据确立房颤诊断（I,B）。医学 [房颤患者的卒中预防]医学网转载请注明 机械瓣或二尖瓣中／重度狭窄患者VitK拮抗剂（VKA）抗凝，其余房颤患者根据记分处理。医学网转载请注明
请 房颤卒中预防建议：医学网转载请注明 建议所有CHA2DS2-VASc记分≥2的房颤患者口服抗凝预防血栓（I,A）；医学网转载请注明 建议CHA2DS2-VASc记分≥3女性房颤患者口服抗凝（I,A）；医学网转载请注明 允许CHA2DS2-VASc记分1分的男性房颤患者口服抗凝（IIa,B）；医学网转载请注明 允许CHA2DS2-VASc记分2分的女性房颤患者口服抗凝（IIa,B）；医学网转载请注明 二尖瓣狭窄或金属瓣置换后房颤患者建议VKA，INR2～3或更高，预防卒中（I,B）。医学网转载请注明 有抗凝指征的房颤患者可优先于VKA直接给新型口服凝药（NOAC）（I,A）。医学网转载请注明 接受VKA治疗患者应当保持良好的治疗窗（TTR）及严密监测（I,A）。医学网转载请注明 接受VKA治疗的房颤患者TTR控制不好（若无反指征，如人工瓣膜）可以换成NOAC（IIb,A）。医学网转载请注明 抗凝联合血小板抑制剂治疗增加出血风险，如无其他指征应当避免（III,B）。医学网转载请注明 男或女性房颤患者如无其他卒中危险，不推荐抗凝或抗血小板预防卒中（III,B）。医学网转载请注明 不建议单用抗血小板预防房颤卒中（III,A）。医学网转载请注明 不建议金属瓣和二尖瓣中、重度狭窄患者使用NOAC（III,B／C）。医学网转载请注明 房颤左心耳封堵或切除建议医学网转载请注明 处于卒中风险的房颤患者，外科左心耳关闭或切除后继续抗凝预防卒中（I,B）。医学网转载请注明 左心耳封堵可用于长期抗凝存在禁忌（如不可逆原因的致命性风险出血史）的房颤患者预防卒中（IIb,B）。医学网转载请注明 心脏手术中关闭或切除左心耳可用于房颤患者的卒中预防（IIb,B）。医学网转载请注明 经胸房颤手术中左心耳关闭或切除可用于患者的卒中预防（IIb,B）。医学网转载请注明 卒中二级预防医学网转载请注明 房颤患者已经发生中风或刚刚经受中风抗凝治疗增大颅内出血风险，因此需要多学科评估，指南建议：医学网转载请注明 缺血性中风患者不建议立即肝素或低分子肝素抗凝（III,A）。医学网转载请注明 经受TIA或中风患者应对其抗凝顺从性进行评估和优化（IIa,C）医学网转载请注明 缺血性中风患者的抗凝在多学科评估急性中风和出血风险基础上应用（IIa,C）。（TIA1天后抗凝，轻度(NIHSS8)3天后抗凝，中度(NIHSS8～15)6天后抗凝，重度(NIHSS≥16)12天后抗凝。）医学网转载请注明 经受中风房颤患者，阿司匹林可用于卒中的二级预防，直到启动或者恢复抗凝治疗（IIa,B）。医学网转载请注明 系统栓塞患者如果INR1.7（或用达比加群者aPTT超出正常范围），不推荐rTPA溶栓（III,C）。医学网转载请注明 有中风史的房颤患者倾向于用NOAC（较VKA或阿司匹林）（I,B）医学网转载请注明 不推荐TIA或中风患者抗凝和抗血小板联合应用（III,B）医学网转载请注明 颅内出血后的房颤患者，经4～8周后风险因素已治疗或控制可重新启动抗凝（IIb,B）。医学网转载请注明 抗凝治疗出血预防与处理医学网转载请注明 房颤抗凝出血风险识别。医学网转载请注明 可变的出血风险：高血压特别是收缩压mmHg；VKA治疗患者INR治疗窗时间60％；出血倾向药物应用，如抗血小板、非甾醇类消炎药；酗酒，每周≥8次。医学网转载请注明 潜在可变的出血风险：贫血；肾功能减退；肝功能减退；血小板减少。医学网转载请注明 不可逆的出血风险：年龄65岁／75岁、大出血史、中风史、透析支持的肾衰或肾移植患者、慢性肝病、恶性肿瘤、遗传疾病。医学网转载请注明 基于生化检查的出血风险：高敏肌钙蛋白增高、GDF-15、血清肌酐增高、肾小球滤过率降低。医学网转载请注明 指南建议：医学网转载请注明 抗凝治疗的高血压患者，控制血压以减少出血风险(IIa,B)。医学网转载请注明 75岁患者用低剂量达比加群（mmHgBID）以减少出血风险（IIb,B）。医学网转载请注明 胃肠高出血风险患者更倾向用VKA（要强于达比加群mgBID,利伐沙班20mgQD,或依度沙班60mgQD(IIa,B)。医学网转载请注明 劝告房颤口服抗凝治疗患者避免酗酒(IIa,C)。医学网转载请注明 不推荐VKA治疗前基因检测(III,B)。医学网转载请注明 出血事件后需要抗凝的患者重启口服抗凝由多学科房颤团队考虑不同抗凝剂及其卒中预防，有助于出血和卒中的优化管理(IIa,B)。医学网转载请注明 房颤患者严重活动性出血建议中止抗凝治疗，直至出血原因解除(I,C)。医学网转载请注明 抗凝治疗患者活动性出血的处理医学网转载请注明 小出血：服用NOAC者停1次或1天，服用VKA者，停至INR2；中至大出血：治疗出血原因（如胃镜）及补液、输血等对症处理，NOAC刚服下的可口服活性炭，使用VKA的可VitK1~10mg，IV；严重或危及生命的出血：用NOAC者可考虑特殊解药，若无有效解药，可考虑浓缩凝血酶原复合物和恰当的血小板置换，服VKA者可考虑浓缩凝血酶原复合物、新鲜血浆和恰当的血小板置换。医学网转载请注明 口服抗凝与抗血小板合用医学网转载请注明 冠心病合并房颤患者稳定性冠心病可单用VKA治疗，ACS和PCI后需联合抗血小板药物治疗，指南建议：医学网转载请注明 房颤稳定性冠心病有卒中风险患者选择支架治疗后可三联（阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝剂）治疗1月预防冠脉再发和脑缺血事件(IIa,B)。医学网转载请注明 ACS房颤有卒中风险患者支架植入后可三联（阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝剂）治疗1～6个月预防冠脉再发和脑缺血事件(IIa,C)。医学网转载请注明 ACS房颤有卒中风险未植入支架患者可双联（口服抗凝剂和阿司匹林或氯吡格雷）治疗12个月预防冠脉再发和脑缺血事件(IIa,C)。医学网转载请注明 双联（尤其是三联）治疗的患者应当评估再缺血与出血风险，以期二者平衡(IIa,B)。医学网转载请注明 双联治疗（口服抗凝剂和氯吡格雷75mg/d顿服）在有选择的患者替代先前的三联治疗(IIb,C)。医学网转载请注明 ［房颤心率控制治疗］医学网转载请注明 急诊房颤心率控制医学网转载请注明 新发的房颤患者往往需要心率控制，医生应当分析心率快的原因，如炎症、内分泌、电解质平衡、贫血、肺栓塞等。B阻滞剂、diltiazem/verapamil，由于起效快优先地高辛使用倾向，药物选择和目标心率控制取决于症状特点，LVEF降低和血流动力学不稳定患者选用B阻滞剂、地高辛，或二者合用。严重左室收缩功能减退或血流动力学不稳定患者可以静脉应用胺碘酮。血流动力学不稳定可以紧急复律。医学网转载请注明 房颤长期心率控制医学网转载请注明 房颤患者应作心超检查（I,C）。医学网转载请注明 LVEF≥40％的房颤患者推荐B阻滞剂、地高辛、diltiazem/verapamil控制心率（I,B）。医学网转载请注明 LVEF40％的房颤患者推荐用B阻滞剂、地高辛控制心率（I,B）。医学网转载请注明 单药心率控制不佳的房颤患者可以不同的心率控制药合用（IIa,C）。医学网转载请注明 血流动力学不稳定或严重LVEF减退可以用胺碘酮控制心率（IIb,B）。医学网转载请注明 永久性房颤不常规给抗心律失常药来控制心率（III,A）。医学网转载请注明 心率控制治疗的目标心率初始可以定为次／分，预激房颤和孕妇房颤倾向于心律控制（IIa,C）。医学网转载请注明 强化心率或心律控制无效或不能耐受患者可以消融房室结依赖起搏器治疗（IIa,B）。医学网转载请注明 ［房颤心律控制治疗］医学网转载请注明 急诊复律医学网转载请注明 根据病情可以选择药物复律／电复律／患者口袋药复律医学
长期心律控制治疗其目的在于改善房颤相关症状，治疗手段包括抗心律失常药物治疗和导管消融及房颤外科治疗，就心律控制而言后者效果要明显优于药物治疗。医学网转载请注明
长期抗心律失常药物治疗医学网转载请注明 长期抗心律失常药物治疗原则：治疗目的减轻房颤相关症状；抗心律失常药维持窦性心律效果一般；临床成功抗心律失常药物治疗与其说消除房颤不如说可减少复发；如果一个抗心律失常药物治效果差可以换一种临床能经受等药物；药物诱导的致心律失常和副作用常见；抗心律失常药物选择安全比效果更重要。医学网转载请注明 临床常用的抗心律失常药物：胺碘酮、决奈达龙、氟卡胺、普罗帕酮、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔、多菲利特等。医学网转载请注明 导管消融与外科治疗建议医学网转载请注明 药物（胺碘酮、决奈达龙、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔）治疗反复的症状性阵发性房颤意愿长期心律控制治疗改善房颤症状患者建议到有经验的中心由经合适培训的电生理医生施行导管消融（I,A）。医学网转载请注明 有房扑证据或房颤消融时出现房扑，消融典型房扑可作为房颤消融的一部分（IIa,B）。医学网转载请注明 症状性阵发性房颤病人在考虑利弊下，导管消融房颤可作为一线治疗取代抗心律失常药物，预防房颤反复，改善症状（IIa,B）。医学网转载请注明 导管消融或外科消融后至少接受8周的抗凝治疗（IIa,B/C）。医学网转载请注明 卒中高风险的房颤病人明确经导管或外科成功消融后仍应继续抗凝预防卒中（IIa,C）医学网转载请注明 计划导管消融的房颤病人手术期间可不停抗凝（VKA或NOAC），以保持有效抗凝（IIb,B/C）。医学网转载请注明 导管消融(射频消融或冷冻球囊消融）以肺静脉隔离为目标（IIa,B）。医学网转载请注明 怀疑心动过速心肌病EF减退有症状的房颤心衰病人可行导管消融改善症状和心功能（IIa,C）。医学网转载请注明 房颤相关心动过缓可行导管消融以避免起搏器植入（IIa,C）。医学网转载请注明 有症状的持续性房颤或长程持续性房颤患者权衡利弊后在心脏房颤团队的支持下可行导管或外科消融，以取代效果不佳的抗心律失常药物治疗改善症状（IIa,C）。医学网转载请注明 微创外科肺静脉隔离可作为导管消融失败有症状的房颤患者治疗（IIa,B）.医学网转载请注明 难治性或导管消融后症状性房颤可在经过培训的有经验的中心进行微创途径的迷宫手术，以改善症状（IIa,C）.医学网转载请注明 心外手术时权衡附加手术风险和心律控制益处后，可经双心房迷宫术，改善房颤症状（IIa,A）。医学网转载请注明 无症状房颤患者心外手术时可联合双心房迷宫或肺静脉隔离术（IIb,C）。医学网转载请注明 推荐导管消融峡部治疗药物无效的典型房扑，或更倾向于一线治疗（I,B）医学网转载请注明 ［特殊情况］医学网转载请注明 指南还专门就羸弱和老年患者、遗传性心脏病、离子通道病、预激旁路、体育和房颤、妊辰、术后房颤、成人先心房性心律失常、心房扑动等特殊情况列出章节，提出了认识和处理建议，有兴趣者可去查看。医学网转载请注明 指南提到了19个证据缺乏，需要进一步研究的问题。医学网转载请注明
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