11月24日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，浙江大学医院承办的“心房颤动综合管理专项能力培训项目”第10期学术活动在杭州举行。在本期学术活动上，浙江大学医院蒋晨阳教授为大家介绍了其中心开展的房颤内外膜联合消融的研究进展，阐述了这种新方法的机制、优势及随访情况。
蒋晨阳教授在作报告一、“柳岸花明”：内外膜联合消融治疗房颤
房颤是临床上常见的心律失常。随着对房颤研究机制的深入，对药物治疗效果不佳的症状性房颤患者行导管消融，已被证明是安全有效的方法。环肺静脉前庭电隔离是房颤消融的基石，但术后复发依然是最大的困扰。除了肺静脉出现传导恢复以外，消融线阻断后的再次恢复，Marshall韧带等肺静脉外触发灶的致心律失常作用，以及心房疤痕的存在同样促成房颤术后的复发。
多个临床数据表明，外科迷宫（MAZE）术治疗房颤有较高的成功率，其消融径线良好的连续性和透壁性是关键因素，一些与房颤发生和维持相关的组织结构，如Marshall韧带等在外膜面消融明显占据优势。
因此，对于多次消融仍复发的房颤，内外科联合应具有一定的优势，但外科创伤较大，目前仍难以普及，且术中难以对外膜进行电生理标测。为此，蒋晨阳教授团队尝试通过经皮心包穿刺途径和房间隔穿刺途径，在心房内膜和外膜同时进行标测和消融，给难治性房颤患者提供一个新的诊治思路，治疗流程图如下图1。
图1.治疗流程图。
二、医院内外膜联合消融探索
自年9月起，该中心入选了消融至少两次仍复发的非瓣膜性房颤患者共30例，复发表现为症状性房颤或房速。患者的基线特征如表1所示。
表1.患者基线资料
利用经皮心包穿刺途径，消融导管进入心包的斜窦和横窦，可标测左心房和肺静脉前庭后壁，左心耳根部、左心房侧嵴部（Leftlateralridge，LLR）和二尖瓣峡部，左心房前壁和右房外膜面，结合CTMerge软件和三维图像建模，可以清晰显示左心房内外膜面和毗邻结构的关系（图2）。
图2.心内膜navi-Lasso电极三维建模图像与CT融合，以及心外膜消融导管三维建模图像与CT主动脉影像的融合。AO：主动脉；PV：肺静脉；EndoLA：左心房内膜面三维建模图像；EpiLA：左心房外膜面三维建模图像；ESO：食管。
通过术中标测，30例患者中，共25%（30/）的肺静脉传导恢复，15例保持4支肺静脉均处于电隔离状态，未发现与肺静脉相关的房速。部分肺静脉虽隔离，但外膜面的消融线内仍有碎裂电位伴起搏传出存在，外膜面消融后透壁性双向阻滞。既往部分消融线在首次术中阻滞，但可能当时将心外膜存在缓慢传导误以为真性阻滞，或当时的急性阻滞发生了远期传导恢复，蒋晨阳教授团队利用内外膜途径，同时起搏标测和消融，验证术中的房顶线、后壁Box线、前壁线和二尖瓣峡部等的真性透壁性阻滞。
心房LLR区域邻近Marshall韧带，上缘近左上肺静脉处由Bachman束向左穿过左心耳基底部，一侧向外行走至左心房侧壁心外膜下，沿左心耳分布形成心外膜下肌纤维。而Marshall韧带或静脉走行于该侧嵴部（LLR）区域的心外膜浅层，局部平均自主神经密度较高，该区域与房颤、房速的发作密切相关，传统心内膜面消融难以透壁，外科胸腔镜手术则由于该区域较深难以分离到位，一直以来是房颤手术中的难点。
本研究术式中，团队通过经皮心包穿刺途径，消融导管进入心包斜窦后往前侧走行，较容易到位LLR区域，有利于该区域的内外膜透壁消融，特别是在消融LOM（LigamentofMarshall）电位有明显的优势。团队还同时发现了1例ridge外膜面来源的房速，提示心外膜来源房速的可能性（图3）。
图3.A图显示navi-Lasso位于心内膜面左肺静脉嵴部，局部电位片状提前，B图显示将消融导管置于navi-Lasso对应的外膜处，箭头所指导管局部电位碎裂且明显激动早于内膜面，消融后该电位消失且转为窦性心律，提示心外膜来源的局灶房速可能。SR：窦性心律。
三.内外膜联合消融结果及随访
截至今年9月，该中心共入选30例患者。在这30例患者中，29例完成心包穿刺和心外膜标测，27例进行了心外膜消融。标测提示30例患者，共30支肺静脉（30/，25%）发生了传导恢复，其中15例患者保持4支肺静脉隔离状态。围术期未见心脏压塞、毗邻重要脏器组织结构损伤等并发症。
术后至出院平均住院时间为4.4±2.8天。术后平均随访11.1±5.9个月，共7例患者复发，其中2例患者因再次复发房速进行了再次消融，5例复发房颤。1例患者因病窦综合征植入了永久起搏器，2例患者因高CHA2DS2-VASc评分进行了左心耳封堵。1例患者术中合并房室结折返性心动过速（AVNRT）。患者术中及随访情况如表2所示。
表2.患者术中及随访情况。
四.内外膜联合消融的优势与风险
蒋晨阳教授认为，对于多次消融仍复发的房颤患者，不再将标测和消融区域局限于左右心房的内膜，而是联合内外膜消融，有助于发现一些新的机制和现象。对于内膜面难以透壁或阻断的消融区域，外膜面能提高阻断率，并通过联合标测，保障消融线的持久透壁阻断。可以说，对于多次消融复发的难治性房颤患者，在常规心内膜消融基础上，联合经皮心包穿刺途径行外膜标测和消融是安全可行的。
当然，由于经皮心包穿刺的风险，目前该术式仍针对于难治性房颤的患者，不建议在首次房颤消融中进行，并局限于有经验的中心术者小范围探索性开展，仍需要更多的经验和数据来证实内外膜联合消融的可靠性和安全性，使更多房颤患者获益。
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