编者按：年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对年发布的房颤管理指南进行了重点更新。更新主要涉及抗凝、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。本文结合临床实践中的关键问题，由首都医科医院刘兴鹏教授团队和浙江大学医院蒋晨阳教授团队对本次指南更新内容进行解读。下文中罗列的问题皆来自临床实践，而“指南建议”特指年本次房颤指南更新内容中对于这些问题的建议。
相关背景知识：如何理解循证医学中的推荐等级？
I类：利弊，表示某项治疗/干预应该进行；
IIa类：利弊，表示进行某项治疗/干预是合理的；
IIb类：利≥弊，表示可以考虑进行某项治疗/干预；
III类：利≤弊，表示进行某项治疗/干预没有帮助或有害。
第一部分房颤血栓栓塞并发症的预防
在年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。
01
何谓瓣膜性房颤？区分瓣膜性房颤意义何在？
指南建议：年发布的房颤管理指南更新对瓣膜性房颤的定义进行了更新，特指合并中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后的房颤患者。
指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。其他类型的瓣膜病变，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。
02
什么样的房颤患者需要抗凝？阵发房颤患者，最近都没发房颤，吃阿司匹林预防卒中可以吗？
指南建议：血栓栓塞事件是房颤患者致死、致残的主要原因，因此，血栓栓塞事件的预防是房颤管理最为重要的部分之一。房颤患者是否需要抗凝，取决于患者的血栓栓塞风险，与患者的房颤类型是阵发、持续、还是永久性无关。房扑的抗凝策略与房颤相同（I类，利弊）。
基于目前的临床证据，年发布的房颤管理指南更新在血栓栓塞事件预防一章多处将“抗栓（Antithrombotic）”替换为了“抗凝（Anticoagulant）”，与欧洲心脏病学会和我国发布的房颤管理指南相同，否定了抗血小板药物单药治疗在房颤患者血栓栓塞事件预防中的地位。
评估房颤患者血栓栓塞风险最为常用的工具是CHA?DS?-VASc评分，具体为充血性心力衰竭、高血压、年龄65-74岁、糖尿病、血管疾病（既往心梗、外周血管疾病、主动脉斑块）、性别为女性各计1分，年龄大于75岁、既往卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞病史计2分（I类，利弊）。瓣膜性房颤和房颤合并肥厚型心肌病的患者本身具有较高的卒中风险，其抗凝决策不依赖于该评分系统。
03
为什么男性和女性房颤患者抗凝的标准不同？评分中纳入女性是否无意义？
指南建议：年发布的房颤管理指南建议CHA?DS?-VASc评分0分的患者可不接受抗凝治疗，1分可使用口服抗凝药，2分及以上应长期使用抗凝药物。女性本身是房颤患者卒中的危险因素之一，但近期的临床研究显示，在不存在其他危险因素的情况下，女性似乎不增加卒中风险，在存在≥2项非性别相关的卒中危险因素时，女性才明显增加卒中风险。因此，年发布的指南更新建议，男性房颤患者CHA?DS?-VASc评分2分及以上，女性房颤患者评分3分及以上，应长期口服抗凝药物（I类，利弊）。
对于CHA?DS?-VASc评分1分的男性房颤患者和2分的女性房颤患者，指南建议此类患者可长期口服抗凝药（IIb类，利≥弊），但长期抗凝的获益仍有待更多临床证据。
04
使用新型口服抗凝药物不需常规监测凝血功能，那么什么情况下需要对新型口服抗凝药进行血清浓度监测？
指南建议：目前新型口服抗凝药血清浓度已经可以进行检测，但目前不同文献所报道新型口服抗凝药血清浓度监测的参考范围具有差异，且血清浓度与药物的安全性、有效性、患者的临床结局不完全相关。版更新的房颤指南提出，在以下临床情况，对新型口服抗凝药进行血清浓度监测可能有意义：急诊手术前检测抗凝药物血清浓度、对慢性肾脏病或血透患者体内药物浓度进行评估、发现潜在的药物相互作用、对特别肥胖患者的药物吸收情况进行评价、对患者服药依从性进行评估。
05
新型口服抗凝药的拮抗剂目前进展如何？
指南建议：此前，新型口服抗凝药曾因缺乏特异性拮抗剂备受质疑，但基于近年的研究结果，依达赛珠单抗（达比加群的特异性拮抗剂）和Andexanetα（可逆转利伐沙班等Xa拮抗剂抗凝作用）均已获得FDA批准。房颤管理指南建议，使用达比加群的患者在发生危及生命的出血或需紧急手术时，使用依达赛珠单抗拮抗达比加群（I类，利弊）；使用利伐沙班或阿哌沙班的患者在发生危及生命或无法控制的出血时，可使用Andexanetα对抗凝作用进行逆转（IIa类，利弊）。相信随着两种拮抗剂未来的广泛使用，新型口服抗凝药的安全性可以得到进一步提升。
06
使用华法林后INR控制不佳的血透患者是否可以使用新型口服抗凝药？除了肾功能以外，新型口服抗凝药对患者的肝功能是否有要求？
指南建议：一直以来，因为缺少获益的临床研究证据，新型口服抗凝药都禁用于血透患者。然而年发表在Circulation上的一项回顾性研究显示，与华法林相比，阿哌沙班应用于血透患者，可能可降低大出血风险，而血栓栓塞风险相当。其中标准剂量组可能可降低血栓栓塞风险。基于该项研究结果，更新的房颤管理指南建议，对有抗凝指证的血透患者，可以使用华法林或阿哌沙班抗凝（IIb类，利≥弊）。但总体而言，新型口服抗凝药用于血透患者的临床证据仍然较为有限。
肝脏代谢是新型口服抗凝药重要的代谢途径，版房颤管理指南建议，在开始服用新型口服抗凝药前，除肾功能以外，应同时常规对肝功能进行检测，并且至少每年复查肝肾功能一次（I类，利弊）。严重肝功能不全的患者，不建议使用新型口服抗凝药。
07
在年发布的指南更新中，左心耳封堵术用于血栓栓塞事件预防的地位如何？
指南建议：除了长期服用抗凝药物以外，左心耳封堵术也是预防房颤患者血栓栓塞事件的策略之一。在年的房颤管理指南发布时，考虑到当时左心耳封堵手术的并发症发生率高，且缺乏远期安全性和有效性证据，因此未做出推荐。此次指南更新，对证据的把控仍然非常严格，基于Watchman封堵器的一系列临床证据，建议房颤卒中风险增高的患者，如存在长期抗凝禁忌，可以考虑行左心耳封堵术（IIb类，利≥弊）。指南认为，目前左心耳封堵术的最适合人群和围术期抗栓均不够明确，有待更多临床研究来揭示。
浙江大学医院心内科王云鹤大夫
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