心房颤动（房颤）作为最为常见的快速性心律失常，同时也是缺血性脑卒中的重要危险因素，具有较高的致死率与致残率。目前，利用射频能源进行房颤导管消融已经广泛应用于临床[1-2]。由于，肺静脉（及前庭）在阵发性房颤的发生中扮演了重要角色[3-4]，因此，使肺静脉与左心房达到电学隔离是公认的房颤消融，特别是阵发性房颤消融的金标准[5]。但是由于逐点式消融对于术者导管操作水平的需求较高，较长的学习曲线导致该技术在很长的时间内仍将无法普及推广，与目前国内仅数百名成熟的房颤术者形成鲜明对比的是，我国多达一千万的庞大房颤患者，急需得到有效的治疗。为实现房颤防治关口的前移，扩大在阵发性房颤阶段进行消融的患者比例，才能提高房颤患者的成功率，使医疗资源得到合理的分配。所以如何缩短消融术者的学习曲线，尽快培养大批成熟的消融术者成为目前的一个主要问题。与射频能源相比，冷冻能量由于对组织毁损机制不同，在消融的同时，不破坏组织的基本结构，因此理论上发生并发症的几率远远低于前者。早在上世纪90年代，冷冻能源就已经应用于室上性心律失常的导管消融[6-7]，而近几年来，将冷冻球囊应用于房颤肺静脉隔离是一项重要的技术突破，与传统的射频消融相比，这项技术在理论上允许了单一步骤完成肺静脉隔离。1冷冻球囊消融的原理当冷冻消融使组织局部温度达到≤－28℃～－32℃时，局部组织的损伤是可逆的，而当温度达到≤－68℃时，组织损伤则不可逆转。冷冻能源导致组织损伤主要有两个机制：（1）在冷却阶段，由于组织中冰晶产生所导致的直接损伤：冰晶形成使组织脱水发生坏死，而冰晶产生的剪切力可以直接破坏细胞结构；（2）在复温阶段，冰晶融化导致的微循环障碍：微环境稳态的严重破坏和细胞血供的急剧减少，使组织产生不可逆损伤。冷冻消融导致的组织损伤表现为中心区域的均质性凝固性坏死和周围区域的不均匀损伤。在发生损伤2d内为急性期，周围组织充血水肿，发生不均匀的坏死和凋亡；与此同时，组织修复由外周开始，表现为炎症细胞浸润、新生血管生成，在数周至数月的时间内为慢性期，表现为纤维增生、胶原形成，逐渐完成组织修复。与射频能源相比，冷冻能源应用与导管消融的优势在于：(1)在进行深低温冷冻消融之前，冷冻能源可以造成组织的一过性、可逆损伤（冷冻标测），大大减少了对重要传导组织造成永久性损伤的风险[7]；(2)在冷冻消融过程中，导管头端黏附于消融组织上，不会发生导管移位，提高了消融安全性[8]；(3)在动物实验中，冷冻消融保留了组织细胞的超微结构，因而大大减少了血栓形成、肺静脉狭窄、心房食管瘘的风险[9-12]。因此，将冷冻能源作为一种替代能源应用于心律失常的导管消融有着独到的优势。2冷冻球囊器械特点及操作流程2.1冷冻球囊器械特点应用于房颤肺静脉隔离的冷冻球囊（ArcticFront导管，美敦力）打破了传统射频消融“逐点式消融”的禁锢，适应肺静脉口部的解剖学特点，单次消融就可以产生环形消融径线，使单一步骤完成肺静脉隔离变成可能，因而大大简化了房颤消融的操作流程，缩短手术时间和曝光时间[13]。ArcticFront导管分为两种，一种头端带有金属导丝，用于指导球囊送入靶肺静脉口部，另一种头端带有Achieve环状标测导管（图2）。前者在完成冷冻消融、球囊温度回升到正常体温后，必须先将球囊撤离肺静脉，再通过另外一根环状标测电极导管判断肺静脉是否隔离完全；而后者在隔离肺静脉的同时可以观察肺静脉电位，及时判断肺静脉隔离的终点，使隔离肺静脉的操作更加便捷。A：内腔为金属导丝（箭头所指）；B：头端带有Archive环形标测导管（箭头所指）图2两种ArcticFront导管目前ArcticFront冷冻球囊有23mm（2AF）与28mm(2AF)两种不同直径可供选择，通常建议对于肺静脉直径10～21mm使用23mm球囊，而28mm球囊推荐使用于16～30mm直径的肺静脉隔离。2.2冷冻球囊消融的操作流程房间隔穿刺后，将FlexCath鞘送入左房，并连接肝素盐水持续冲洗，选择合适直径的球囊，将其与同轴管路连接，注意保持干燥，并通过FlexCath鞘将ArcticFront导管送入左房。将导管头端的金属导丝或Achieve环状标测导管送入靶肺静脉，确保球囊完全送出FlexCath鞘且尚未进入靶肺静脉之后进行充气，推进球囊，使其四周完全贴靠于靶肺静脉口，使其封堵，并应用选择性肺静脉造影证实是否已达到完全贴靠（图3）。研究证实[14]，达到肺静脉口部完全封堵可以提高肺静脉隔离成功率，因此，合理放置球囊是非常关键的一步。还需注意，球囊放置的位置应位于肺静脉前庭区，避免球囊位置过深。A：无造影剂泄漏，封堵完全；B：有造影剂泄漏，封堵不完全图3选择性肺静脉造影确保充气后的球囊完全封堵靶肺静脉口后开始消融，消融开始时要固定好球囊的位置，直到球囊与组织紧密贴合，消融过程中尽量不要移动球囊的位置，一旦出现迷走反应，注意起搏，直到达到肺静脉隔离的终点。每支肺静脉的消融过程包括两个s的时间，在每次冷冻的前s，球囊温度迅速下降并进入相对稳定的平台期，平台温度低于﹣40℃时的肺静脉隔离效果较好。此外，需要注意的是，对于所有右侧肺静脉的消融，应在上腔静脉右膈神经走行区持续起搏，周长保持在～ms，同时利用X线影像或腹部跳动感实时监测膈神经是否受损[10]，一旦发现膈神经受损征象，立即停止消融。2.3消融左下及右下肺静脉时的操作技巧由于贴靠左下及右下肺静脉时操作难度大，在有些患者难以达到完全贴靠，一些经验丰富的学者提出以下几种操作技巧[15]：(1)“曲棍球式”：适用于很早发出分支的肺静脉，先将导丝送入靠下的分支，再向后上方送鞘，使鞘的头端弯曲，像曲棍球的形状，直到球囊送达肺静脉口部（图4A、B）；(2)“下拉式”：适用于没有或较晚发出分支的肺静脉，且球囊容易与肺静脉口上方贴靠而下方贴靠不佳的情况，先将球囊与肺静脉口上方良好贴靠，开始消融，在温度下降至平台期后将鞘和球囊同时向下拉，贴靠至肺静脉口的下方，由于此时球囊已粘附于肺静脉口上部，故两部分均达到良好的贴靠，称之为“下拉式”（图4C、D）；(3)“大环式”：当肺静脉没有较早发出的分支而不能采用“曲棍球式”，采用“下拉式”时球囊与肺静脉口下方距离较大（＞1cm），这时可尝试“大环式”，先将鞘指向靶肺静脉对侧偏后方，使导丝沿着二尖瓣环的房侧进入靶肺静脉，再向前送鞘，在左房内形成一个大环，直至球囊到达肺静脉口部（图4E）。A：“曲棍球式”贴靠LIPV；B：“曲棍球式”贴靠RIPV；C：“下拉式”贴靠RIPV上方；D：“下拉式”贴靠RIPV下方；E：“大环式”贴靠RIPV（LSPV：左上肺静脉；LIPV：左下肺静脉；RSPV：右上肺静脉；RIPV：右下肺静脉）图4下肺静脉球囊操作技巧3冷冻球囊的临床应用随着冷冻球囊导管在欧洲、澳大利亚、美国等国家的相继上市，一些旨在评价其安全性与有效性的临床试验结果也相继公布。STOP-AF试验[16]是一项前瞻性、多中心、随机、对照临床研究，比较冷冻球囊行肺静脉隔离与抗心律失常药物治疗阵发性房颤的安全性和有效性，例阵发性房颤患者以2:1比例随机分配到冷冻球囊消融组（n=）和药物治疗组（n=82），在12个月的随访后，冷冻球囊消融组有69.9％的患者无房颤复发，而药物治疗组仅有7.3％（P＜0.），影像学证实术后有11.2％的患者发生膈神经麻痹（phrenicnervepalsy,PNP），而12个月后9.7％的患者自行恢复。该试验证实，对于阵发性房颤的患者，冷冻球囊消融是一种安全有效的治疗方式。在一篇纳入了23项研究的Meta分析[17]中，Andrade等发现冷冻球囊治疗房颤的急性成功率为91.67％，98.81％的患者实现完全肺静脉隔离，一年后房颤无复发率为72.83％。最常见的并发症为PNP，其发生率为6.38％，4.73％的患者PNP术后持续存在，但绝大多数可以自行恢复，仅有0.37％的患者可持续超过一年。有趣的是，23mm球囊PNP的发生率要显著高于28mm球囊（12.37％对3.53％，P=0.0），最常见发生于右上肺静脉。其他少见并发症还包括心包压塞（0.57％）、脑卒中（0.32％）、肺静脉狭窄（0.17％），无心房食管瘘报道。Vogt等[18]对例房颤患者应用冷冻球囊隔离肺静脉后进行了（33.4±17.3）个月的长期随访，对于随访时间＞12个月的患者，初次消融后有61.6％的患者在3个月空白期后无房颤发作，这表明冷冻球囊治疗房颤的远期成功率与射频消融效果相当，但仍需要进一步的随机对照试验加以证实。4总结综上所述，肺静脉隔离是房颤导管消融的基石，而射频能源应用于房颤消融风险较大，使其临床应用受限。基于冷冻能源的独特优势，将冷冻球囊应用于房颤肺静脉隔离是一种较为安全有效的替代方法，但根据现有的报道，冷冻球囊隔离肺静脉后PNP的发生率仍较高，此外，尚无关于冷冻球囊与射频消融治疗房颤的大规模随机对照临床试验，因此，冷冻球囊器械在房颤肺静脉隔离中的安全性与有效性，特别是与现阶段广泛应用临床的射频消融相比，仍然有待进一步的研究加以证实。
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