脑卒中沙龙——每周一学习
年，第12期
缺血性卒中合并房颤后直接口服抗凝药物的实用“1-2-3-4天”规则：医院的联合队列研究
讲者：熊英
目的
与华法林相比，在与非瓣膜性心房颤动(NVAF)相关的急性缺血性卒中(IS)或短暂性脑缺血发作(TIA)早期开始口服抗凝剂(DOACs)的抗凝治疗可降低临床预后不良的风险。然而，IS后启动DOACs的最佳时机尚不清楚。正在进行的关于早期和晚期启动DOAC的随机试验尚未公布最终结果。最近一项涉及91名患者的随机试验比较了早期阿哌沙班和晚期华法林的应用，显示了早期阿哌沙班的安全性。
1-3-6-12天规则”是已知的共识，即is/TIA发病后1-12天根据神经系统的严重程度延迟抗凝时间分级，从不同严重程度延迟抗凝时间的角度来看是合理的。然而，随着越来越多的观测数据表明，早期开始DOACs可能是安全的，1-3-6-12天的时间可能比目前在现实生活中使用的时间要晚一些。由于1-3-6-12天规则根据神经系统严重程度设置了不同的时间，我们最好将不同神经系统严重程度的患者进行分类，重新分析数据。我们假设，早期开始DOACs对于任何神经系统严重程度类别的患者都更实际。
我们的目的是根据IS/TIA的严重程度，利用日本的两个注册机构，提出一个新的启动DOAC的最佳时机。这一时机的适当性也通过使用日本以外国家的多个注册机构进行了外部验证。
方法
采用了2项(SAMURAI-NVAFandRELAXED)针对非瓣膜性房颤患者急性IS/TIA的前瞻性、多中心观察性研究的联合数据。来自NVAFSAMURAI研究中，年9月至年3月期间在IS/TIA发作后7医院门诊就诊的NVAF患者和来自RELAXED研究的年2月至年4月期间在IS/TIA发作后48医院门诊就诊的NVAF患者被纳入研究。S2表格中列出了研究的纳入和排除标准。在这两项登记中，只有在IS/TIA发作后服用DOACs的患者被纳入本研究。SAMURAINVAF的每位研究者决定患者抗凝治疗的资格和药物的选择。相反，所有在RELAXED研究中的患者在IS/TIA后30天内开始或恢复利伐沙班。请注意，根据国内试验结果，利伐沙班在日本的官方日剂量为15或10mg，比其他国家低。NVAF是在急性住院期间通过12导联心电图或24小时或更长时间的房颤监测或根据之前的医疗文件确诊的。
症状性脑梗塞的分布不影响SAMURAI-NVAF纳入，而弥散加权成像或TIA显示的大脑中动脉区域的梗塞在RELAGEXED中是强制性的。如果在NVAF中最大直径超过15mm，则局部测量梗塞范围，并在RELACK中集中测量并自动量化。在本研究中，如果在NVAF中，最大直径为≤15mm，如果体积为≤1.7cm3，相当于直径为15mm的球体的体积，则认为是小梗塞。
根据之前的欧洲指南，根据神经系统严重程度将患者分为4个亚组：TIA作为局灶性神经症状在24小时内消失；轻度卒中患者的NIHSS评分为0至7分；中等得分为8到15分；严重的是16分或以上。NIHSS评分由卒中神经科专家/神经外科医生进行评估。早期治疗组（早期组）被定义为在每个严重性亚组中早于DOAC开始的中位数天开始DOAC的患者，晚期治疗组（晚期组）被定义为在中位数天或更晚开始DOAC的患者。
衍生队列的主要疗效结果是在IS或TIA后90天内，卒中（缺血性或出血性）和全身性栓塞的复合。次要疗效结果为IS或90天内死亡。主要安全性结果是国际血栓和止血学会定义的90天内大出血。次要安全性结果是90天内出现任何ICH（脑微出血除外）。
在验证队列中，90天内的缺血性卒中、死亡和脑出血是值得
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