出血是冠状动脉疾病（CAD）患者管理过程中的常见并发症，尤其是急性冠脉综合征（ACS）、接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和房颤（AF）患者。出血和缺血的危险因素往往重叠，这意味着那些接受抗栓治疗容易发生出血并发症的患者往往血栓事件风险也较高。针对这种临床情况，我们应该如何应对呢？年10月，ESC血栓工作组针对冠状动脉疾病和/或房颤患者出血后抗栓治疗管理发布了专家共识。
表1血栓风险类别的共识定义
表2复发性出血风险类别的共识定义
图1抗血小板治疗患者发生上消化道出血的管理流程
APT，抗血小板治疗；ASA，阿司匹林；DAPT，双联抗血小板治疗；GI，胃肠道.
图2颅内出血后启动或重启口服抗凝治疗的流程图
（CAA，脑淀粉样血管病；ICH，颅内出血；LAA,左心耳；NOAC，非维生素K拮抗剂口服抗凝剂；OAC，口服抗凝剂；VKA，维生素K拮抗剂）
*Non-OAC=任何不涉及口服抗凝的策略（如，无抗栓治疗、抗血小板药、左心耳封堵等）
?出血后抗血栓治疗的一般管理共识
出血患者同时伴有极高的血栓和出血风险，这种情况下做出治疗决策最为困难。过早停用抗栓药物后血栓事件风险会增加，因此我们的共识是在有明确适应证的所有情况下考虑重启口服抗栓治疗，即使是大出血的情况，只要出血事件不是危及生命的颅内或颅外出血。若血栓风险高于复发性出血风险（根据表1和表2），我们建议继续抗栓治疗。若血栓风险和出血风险相当，建议仅短暂或暂时中断抗栓治疗。若出血风险高于血栓风险，建议减少抗栓药物的数量和/或剂量。
?颅外出血后抗血小板治疗
?对于发生小/大出血的血栓形成高危或极高危患者（见表1：ACS或支架置入＜30天），我们建议继续给予小剂量阿司匹林，不中断治疗。稳定后尽快考虑重启第二种抗血小板药物。
?对于发生小/大出血的血栓形成中危患者（见表1：ACS或采用第二代DES的PCI1-12月），我们建议控制出血后尽早重启小剂量阿司匹林，最好在3天内用药。如果血栓风险高于复发性出血风险，应考虑重启第二种抗血小板药物。对于接受DAPT治疗、新一代DES置入后3个月内发生出血的患者，我们建议恢复DAPT治疗至3个月。若患者在新一代DES置入3个月后发生出血且仍有复发性出血风险，我们建议只恢复一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）。
?BVS置入后出血的患者，可能需要DAPT治疗至置入后12个月。
?氯吡格雷效果较差但出血发生率有降低趋势，可作为使用普拉格雷或替格瑞洛发生出血后的P2Y12抑制剂选择。
?Vorapaxar治疗时发生大出血的患者，我们建议永久停药。
?接受药物治疗的ACS患者DAPT治疗时发生大出血，考虑到无支架血栓风险可考虑单一抗血小板治疗。
?对于发生上消化道出血（非静脉曲张）的稳定型CAD或ACS患者，如果内镜发现出血低危特征（表2），可继续不中断抗血小板治疗（单抗或双抗）。如果内镜发现出血高危特征且已通过内镜控制出血，可在3天内重启阿司匹林治疗。如果DAPT治疗患者通过内镜发现出血高危特征，是否重启第二种抗血小板药物应仔细权衡潜在的血栓和出血风险后基于个体情况来确定。
?所有原因引起的上消化道出血均建议加用质子泵抑制剂（PPI）。DAPT治疗且胃肠道出血风险高于平均值的患者也应该服用PPI。目前还不清楚PPI（特别是奥美拉唑）与氯吡格雷之间的药效学相互作用是否与较差的临床预后相关，但应优先选择具有较弱CYP2C19抑制作用的PPI（如泮托拉唑）。
?颅外出血后口服抗凝治疗
?颅外出血后，若停药相关的心血管血栓形成风险超过重启治疗的再出血风险，应尽快重启OAC治疗，大多数情况是1周内。
?当（重新）启动NOAC时，应仔细评估并监测肾功能，以免发生药物蓄积。
?如果使用解毒剂（Idaruzicumab）来逆转NOAC的抗凝作用，建议尽快重启OAC，若患者出血风险允许最好在3-4天内用药。
?在植入机械心脏瓣膜的患者中，停用VKA与血栓形成高风险相关，应避免停药，特别是二尖瓣。NOAC目前禁用于有机械瓣膜的患者。
?出血后有抗血小板和口服抗凝适应证的患者恢复抗栓治疗
?当PCI治疗的非瓣膜性房颤患者在三联口服抗栓治疗时发生出血，我们建议停止阿司匹林或氯吡格雷（在支架置入后第一个月不停用后者）。对于OAC，我们建议VKA治疗的目标INR为2.0-2.5，NOAC采用预防卒中的最低有效剂量。
?对于双联治疗（OAC+一种抗血小板药物）发生大出血的患者，在1年过去之前可考虑停止抗血小板药物。
?若患者有非瓣膜性房颤、卒中风险较低（CHA2DS2-VASc男性1分、女性2分），在三联或双联抗栓治疗期间发生出血时，我们建议ACS/PCI后单用DAPT（无OAC）治疗1年。
?颅内出血后的抗栓治疗
?ICH后是否以及何时重启OAC应根据患者情况决定，取决于患者的血栓风险和复发性出血风险（图2）。神经科医师和心脏科医师需密切协作来做出个体化的决策。
?如果没有机械瓣膜，在ICH后NOAC可能优于华法林，在3期试验中非瓣膜性房颤患者服用NOAC的ICH发生率较低，但在这种情况下其有效性和安全性仍需验证。如果选择了一种NOAC，则应优先使用这种药物预防房颤患者发生卒中的最低有效剂量。应仔细考虑肾功能、体重、年龄和药物相互作用，以避免药物过量。
最新指南：内镜期间如何行抗栓治疗-
在众多心脑血管疾患和血栓栓塞疾患患者中推荐长期使用抗栓治疗，包括抗凝和抗血小板治疗。但抗栓治疗会增加内镜下治疗的出血风险，而停用抗栓药物，发生血栓栓塞后遗症的风险又会上升，目前已成为临床工作中的一大难题。
英国胃肠病学会（BSG）在年曾发布过对于正在进行抗栓治疗的患者如何进行内镜下检查及治疗的指南，年欧洲胃肠道内窥镜学会（ESGE）也发布了相关指南，但随着时间的推移，有很多新的抗凝药物被推荐应用于临床，使得内镜医生对该类患者进行内镜下治疗缺乏理论依据。
英国伍医院内窥镜检查部主任Veitch教授牵头，由BSG和ESGE成员、血液病学医师、心脏病学介入医师以及来自欧洲抗凝慈善机构的患者代表共同参与拟订，对之前发表的两部指南进行了整合，并增加了新的内容，指南发表于年2月的Endoscopy杂志上。
进行抗栓治疗的患者行内窥镜检查的风险主要取决于出血及中断抗栓治疗所带来的血栓形成的风险。衡量存在矛盾的两者风险的高低及准确判断患者的获益是制定指南的主要判断依据。
现将指南具体推荐内容总结如下。
低风险内镜下操作
包括诊断性检查进行或不进行活检、胆道或胰腺支架植入、超声内镜诊断、仪器辅助小肠镜检查。
1.抗血小板药物
（1）进行内镜下粘膜剥离术（ESD）、创面2cm的结肠内镜下粘膜切除术（EMR）、上消化道EMR和壶腹部局部切除术的患者，需根据患者个体情况，评估血栓形成和出血的风险后，决定是否停用阿司匹林（低质量，弱推荐）；
（2）除上述情况外的所有内镜操作，均建议继续使用阿司匹林（中等质量，强烈推荐）。
2.华法林
（1）对于进行低风险操作并服用华法林的患者，建议术前1周检查INR值，INR值1.5时继续使用日常剂量华法林；
（2）当1.5INR值5时减少每日华法林的用量直至INR值1.5；
（3）当INR值5时，建议患者向抗凝门诊或血液科医师咨询。
3.直接口服抗凝剂（DOAC）
常用药物包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。
（1）进行低风险内镜检查者，建议在检查当日省略早晨需口服的抗凝药物（极低质量，弱推荐）。
高风险内镜下操作
包括各种息肉切除术、ERCP下行括约肌切开术、壶腹部局部切除术、EMR/ESD、狭窄扩张术、静脉曲张治疗术、经皮内镜下胃造瘘术、超声内镜引导下细针穿刺术、食管、小肠或结肠支架放置。
1.抗血小板药物
（1）对于高风险内镜操作而血栓形成风险较低的患者：推荐在行内镜检查前5天中断P2Y12受体拮抗剂药物（如氯吡格雷）使用（中等质量，强烈推荐）；其中双联抗血小板治疗的患者，建议继续服用阿司匹林（低质量，弱推荐）。低血栓形成风险患者包括缺血性心脏病无冠脉支架植入者、脑血管疾病者、外周血管疾病者；
（2）对于需进行高风险内镜操作同时存在血栓形成高风险的患者（主要指冠脉支架植入者）：建议继续服用阿司匹林并与心内科专科医师共同讨论停用P2Y12受体拮抗剂药物的收益以及存在的风险（高质量，强烈推荐）；通常建议冠脉药物涂层支架植入时间超过12个月、裸露金属冠脉支架植入时间超过1个月者建议内镜治疗前5天停用P2Y12受体拮抗剂药物。
2.华法林
（1）对于高风险内镜操作而血栓形成低风险的患者，建议检查进行前5天停用华法林（高质量，强烈推荐），建议检查时INR值1.5（低质量，强烈推荐）；在检查进行后当天晚上开始服用日常剂量的华法林；并在检查后1周后复查INR值，确保使用抗凝药物足量；
此类低血栓形成风险患者主要包括主动脉的假体金属瓣膜、异种材料心脏瓣膜、没有瓣膜病变的房颤、近3个月内未发生过静脉血栓栓塞，当有血栓形成倾向的症状出现时，需与心内科专科医师共同判断。
（2）对于高风险内镜操作同时存在血栓形成高风险的患者，建议在行内镜检查前5天停用华法林（低质量，强烈推荐），并在停用华法林后使用低分子肝素替代治疗2天，最后一次使用低分子肝素的时间距离行内镜操作的时间间隔需≥24小时，在结束内镜下操作当晚恢复服用常规剂量的华法林，并继续使用低分子肝素直至INR值1.5；
血栓形成高风险是指在二尖瓣位置有金属假体瓣膜、存在人工瓣膜合并房颤、二尖瓣狭窄合并房颤、在3个月内发生过静脉血栓栓塞。
（3）所有使用华法林抗凝治疗的患者，内镜操作后出血的几率均比未进行抗凝治疗的患者高，需在术后密切观察出血情况（低质量，强烈推荐）。
3.直接口服抗凝剂（DOAC）
（1）建议最后一次口服抗凝药物的时间与进行检查的时间间隔超过48小时（极低质量，强烈推荐）；
（2）对于肌酐清除率（CrCl）或估算肾小球滤过率（eGFR）为30～50ml/min时，服用达比加群酯的患者，建议最后一次服药时间与进行检查的时间间隔为72小时（极低质量，强烈推荐）；
（3）对于肾功能迅速恶化的患者，需向血液科专科医师进行咨询（低质量，强烈推荐）。
内镜操作术后
在充分评估出血和血栓形成的风险后，建议术前停止抗凝治疗的患者，术后48小时后再恢复抗凝治疗方案。
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