心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。据统计，心律失常的急诊患者中，约40%是房颤。急诊房颤主要包括两种情况，即首发房颤、阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期，往往由于心室率过快和不规则，临床上出现症状或房颤症状突然明显加重，如心悸、气短、呼吸困难等。
房颤按其发作特点和对治疗的反应，可分为四种类型：
1.在7d内能够自行终止的复发性心房颤动（≥2次），以及持续时间≤48h，经药物或电复律转为窦性心律者为阵发性心房颤动；
2.持续时间超过7d，以及持续时间≥48h，但尚不足7d，经药物或电复律转复者为持续性心房颤动；
3.持续时间超过1年，但采取措施尚能重建窦性心律为长期持续性心房颤动；
4.不适合或不愿意接受包括导管、外科消融在内的任何转律以维持窦性心律方法者为持久性心房颤动。
急诊房颤的处理应个体化，主要应考虑房颤发病诱因、有无其他合并症、生命体征是否稳定、房颤发作的持续时间等。治疗的主要目的是防止血栓栓塞事件、迅速改善心脏的功能和缓解患者的症状。
根据不同的处理原则可将房颤分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两类。血流动力学稳定的房颤又根据复律时机和复律前准备的不同分为发作持续时间48h和发作持续时间≥48h者两类处理（图1）。
图1急诊房颤处理流程图
抗凝治疗
①对于阵发性房颤发作持续时间≥48h，或房颤发作持续时间不明的患者:可选择有效抗凝治疗3周后，或在抗凝治疗同时TEE检查排除心房血栓后再进行复律，复律后继续抗凝至少4周（Ⅰ，B）；
②房颤转复后CHA2DS2-VASc评分≥2者，需长期口服抗凝剂治疗（Ⅰ，C）；
表1CHA2DS2-VASc评分
③对于阵发性房颤发作持续时间48h的患者：如果平时房颤发作持续时间24h，仅需控制心室率，暂不需转复和抗凝；如果平时发作持续时间较长（≥48h），或首发房颤，或持续性房颤加重期，应尽早（在48h内）使用低分子量肝素或普通肝素，也可给予NOAC进行抗凝治疗（Ⅱa，C），并尽早（在48h内）复律。
心室率控制
房颤急性发作时控制快速心室率，一般需使用经静脉的药物，因其起效快、作用肯定。药物主要包括4大类：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。
①如在房颤伴心室率过快时，产生明显症状，应首先控制心室率，减轻症状（Ⅰ，B），然后再考虑其他治疗策略及时机；
②药物选择：无心功能不良者可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（Ⅰ，B）；合并心衰者可选用洋地黄制剂（Ⅰ，B）；
③急性房颤发作时心室率控制目标：尽量将心室率控制在生理（可承受的）范围内（Ⅰ，B）；
④合并器质性心脏病、心功能不良或心肌梗死时可选择静脉注射胺碘酮（Ⅱa，C）。
表2心室率控制药物
注：aβ受体阻滞剂禁用于哮喘发作期和喘息性支气管炎发作期的房颤患者，慎用于合并COPD者，这类患者可选择使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。
b非二氢吡啶类钙离子拮抗剂禁用于合并心脏收缩功能不良的患者。
房颤复律
急性房颤的复律治疗
急性复律的指征为伴有血液动力学障碍的心房颤动；血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间48h），没有转复的禁忌证，可予复律。复律方法有电复律和药物复律。有血液动力学障碍者应采用电复律。血液动力学稳定的患者也可选电复律，也可予选择药物。无论使用哪种方法，复律前都应抗凝治疗。首次心房颤动原则上不主张立即给予长期抗心律失常药。
1、电复律电复律用于血液动力学不稳定的心房颤动或血液动力学稳定的心房颤动在药物复律无效或不适用时或患者自愿选择电复律。
(1)复律前应检测电解质，但紧急复律不需等待结果。
(2)神志清醒者应给予静脉注射镇静剂(如地西泮、咪达唑仑等)，直至意识朦胧状态后进行电复律。
(3)推荐复律前给予胺碘酮。但若血液动力学状态不允许，应即刻复律。在转复后应根据病情决定持续用药时间。
(4)电复律应采用同步方式。起始电量~J（双相波），J（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多3次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波J，单相波J。
2、药物复律(1)对于血液动力学稳定但症状明显的患者可使用药物复律。
(2)药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，据此确定复律的药物选择，选择时将用药安全性置于首位。
(3)对于新发无器质性心脏病心房颤动患者，推荐静脉普罗帕酮。
(4)新发心房颤动无明显器质性心脏病，不伴有低血压及明显左室肥厚(室壁厚度1.4cm)，血电解质和QTc间期正常，可使用伊布利特。开始给药至给药后4h需持续心电图监护，防止发生药物促心律失常(如尖端扭转性室性心动过速)。
(5)有器质性心脏病的新发心房颤动患者，推荐静脉应用胺碘酮。若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（mg，每日3次），直至累积剂量已达10g。
(6)没有明显器质性心脏病的新发心房颤动患者，可考虑单次口服普罗帕酮~mg转复,应在严密监护下应用。
(7)不推荐使用洋地黄类药物、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔用于心房颤动的转复。
目前，对急诊房颤选择复律的适应证尚无充分的循证医学证据。
①对首发房颤，或既往阵发性房颤发作持续时间较短（24h）的房颤患者，因房颤发作大多可能在24h内自行转复为窦律，可暂不转复，仅控制心室率，注意观察，等待房颤自行转复（Ⅱa）；
②既往房颤发作持续时间较长（≥48h），本次房颤发作持续时间48h者，如无复律禁忌证，应考虑积极复律，并同时行抗凝治疗；
③对于阵发性房颤发作持续时间≥48h，或房颤发作持续时间不明的患者：可考虑在有效抗凝治疗3周（Ⅰ，B）或TEE检查排除心房血栓（Ⅱa，B）后进行复律；
④持续性房颤加重期主要考虑抗凝治疗和控制心室率，然后根据房颤持续时间、心房大小、有无心房血栓和患者意愿决定转复窦律还是控制心室率；
⑤对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，应选择静脉使用普罗帕酮复律或电复律（Ⅰ，C）；
⑥复律可采用药物或直流电复律；
⑦复律药物的选择：无器质性心脏病患者，可选用普罗帕酮（Ⅰ，A）、伊布利特（Ⅰ，A）或胺碘酮（Ⅱa，A）转复房颤，有器质性心脏病或心功能不良时，可应用胺碘酮转复房颤（Ⅱa，A）。对急性房颤复律不成功者，应控制心室率，减轻症状。
表3常用转复心房颤动的药物
注：a建议给予VaughanWilliamsClassIC类药物前30min联合给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；室速=室性心动过速
参考文献：
[1]中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委.心房颤动:目前的认识和治疗建议-[J].中华心律失常学杂志,,19(5):-.
[2]苏晞,黄尾平.急诊房颤的处理.医学网./12/11.
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