黄鹤左心耳封堵预防房颤卒中的现状与展望

来源：房颤症状时间：2018-2-7

黄鹤

医院

医学博士,教授、主任医师，博士生导师...

　　心房颤动（房颤）是临床上最常见的快速性心律失常之一，其最严重并发症是血管栓塞事件，显著增加致残率和致死率。世界范围内每年约有万人罹患脑卒中，其中约20%归因于房颤。左心耳是房颤患者形成血栓的重要部位，自年应用于临床以来，左心耳封堵预防房颤卒中在国内外发展迅速，已成为血栓栓塞事件高危的房颤患者的重要治疗方法。国际上目前已有多个左心耳封堵器用于临床，最常使用的为WATCHMAN和AMPLATZERCardiacPlug(ACP)两种。国产LAmbre左心耳封堵系统也获得欧盟CE认证和中国CFDA批准上市使用。此外，还有多种封堵装置正在进行上市前临床试验。

左心耳封堵治疗相关的重要临床试验

　　WATCHMEN是临床应用最多的左心耳封堵器系统，PROTECT-AF研究随访18个月结果显示，WATCHMEN封堵器预防脑卒中的有效性不劣于长期华法林抗凝治疗。此外，对于口服抗凝药物有禁忌或不能耐受抗凝药物的房颤患者，ASAP注册研究也显示植入WATCHMEN封堵器预防房颤卒中也是有效的。PREVAIL研究随访18个月结果显示，对于非瓣膜性房颤患者，左心耳封堵术的有效性不劣于华法林。ProtectAF研究长期随访结果显示，WATCHMEN封堵器在卒中、体循环栓塞和心血管死亡的复合终点上优于华法林。此外，WATCHMEN封堵器在预防心血管性死亡和全因死亡的终点上优于华法林。真实世界的EWOLUTION研究随访1年结果显示，缺血性卒中发生率仅为1.1%，对比预期下降了84%，出血发生率2.3%，对比预期降低了54%。TCT公布了PREVAIL研究5年结果，左心耳封堵组主要终点（卒中、系统性栓塞、心血管死亡/不明原因死亡）没有达到非劣效性标准，次要主要终点（器械置入7天后缺血性卒中以及系统性栓塞）达到了非劣效性标准。将ProtectAF和PREVAIL两个临床研究的长期结果合并分析后显示，与华法林抗凝相比，左心耳封堵可明显减少出血性卒中、心血管死亡/不明原因死亡、全因死亡、非手术相关的大出血，此外，左心耳封堵对致残性/致死性卒中的预防作用更为明显，与华法林抗凝相比，左心耳封堵可使该类严重卒中事件明显减少55%。这些研究结果提示左心耳封堵对非瓣膜性房颤患者的卒中预防与口服抗凝药华法林疗效相当，除了明显减少大出血，特别是出血性卒中，左心耳封堵组致残或致死事件也少于华法林组。因此，对于那些不适合长期口服抗凝药的患者，左心耳封堵可以作为非瓣膜性房颤患者卒中预防的一种合理策略。

　　ACP多中心临床试验评价了房颤患者植入ACP预防卒中的安全性、可行性和封堵效果，共22个中心参与，平均随访13个月，入选例患者，其中73%患者有既往出血史或高出血高风险，手术成功率为97.3%，52例（4.97%）围术期主要不良事件。随访期间，全因死亡率为4.2％，无设备相关的死亡；共有9例卒中（0.9%）和9例TIA（0.9%），血栓栓塞事件发生率为2.3%/年，较根据CHA2DS2-VASc评分所得基线卒中风险降低59%；主要出血事件发生率为2.1％/年，较根据HAS-BLED评分所得基线出血风险降低61%。该研究证实，使用ACP行左心耳封堵具有较高的成功率和良好的效果。

　　LAmbre左心耳封堵器由中国深圳先健科技研发。由医院牵头组织的LAmbre左心耳封堵器预防房颤卒中的有效性和安全性的前瞻性、多中心临床研究已经完成，共12个中心参与，入组例有效病例，围术期严重并发症发生率仅为3.3%，随访1年期间缺血性脑卒中的实际发生率为1.3%，较根据患者CHADS2评分预测的卒中发生率6.4%降低80%。研究结果初步提示LAmbre左心耳封堵器预防房颤卒中是安全、有效的。

　　左心耳封堵治疗的安全性方面，EWOLUTION注册研究证实，随着植入技术的进步，LAA封堵植入成功率增加，围术期并发症发生率降低：植入后7天内严重不良事件发生率在PROTECT-AF、CAP、PREVAIL和EWOLUTION研究中分别为8.7%、4.1%、4.2%和2.7%。此外，纳入美国个医疗中心、例患者的WATCHMAN上市后临床注册研究显示，围手术期总的相关不良事件发生率仅为1.36%，而导致死亡的比例为0.%，进一步表明左心耳封堵技术的安全性是有保障的。

左心耳封堵治疗的患者选择

　　年，欧洲心律协会（EHRA）和欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）联合发布的经导管左心耳封堵治疗专家共识指出，对于存在口服抗凝治疗禁忌、抗凝治疗出血风险高危或患者拒绝长期口服抗凝药物治疗的非瓣膜性房颤患者，可考虑行左心耳封堵治疗。该指南同时还指出，即便对于适合长期口服抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者，临床医生亦应向患者详细介绍左心耳封堵治疗的相关信息，在尊重患者意愿并充分评估获益/风险比的基础上，对于合适的患者可考虑行左心耳封堵治疗。年《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》、《心房颤动：目前的认识和治疗建议—》也指出：对于CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性房颤患者，如具有下列情况之一可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3。需要注意的是，在年欧洲房颤管理指南中，虽然详细介绍了左心耳封堵的临床证据，但左心耳封堵预防房颤卒中的推荐级别较年房颤管理指南并未提高，其主要原因在于左心耳封堵的有效性和安全性仍需更多研究证据。

目前左心耳封堵存在的问题和展望

　　现有研究证据表明左心耳封堵安全有效、简单易行、创伤小，但临床应用的病例数量尚有限，仍需要更大的样本和临床随访证实其远期疗效和安全性。目前左心耳封堵与抗凝治疗的随机、对照临床试验证据主要来自ProtectAF和PREVAIL两个临床研究，且均使用WATCHMAN装置。值得注意的是，PREVAIL研究虽然试验设计类似于ProtectAF，但最新发布的PREVAIL长期随访结果并未能完全重复ProtectAF的研究结果。

　　目前新型口服抗凝药物已广泛应用于临床，大量临床证据提示其有效性和安全性优于华法林，被相关指南推荐为口服抗凝的首选、一线药物，但目前尚缺乏左心耳封堵与新型口服抗凝药物直接对比的重要临床证据。一项荟萃分析汇总8个随机对照试验，使用随机效应模型比较汇总的数据，比较左心耳封堵、新型口服抗凝药物和华法林治疗的有效性和安全性。结果显示，与左心耳封堵相比，新型口服抗凝药物可以降低全身性栓塞和全因死亡率，提高安全性；而左心耳封堵和华法林治疗的疗效终点没有任何区别，但左心耳封堵并发症较多。

　　左心耳封堵术后抗栓治疗策略目前也尚不明确，包括不同方案、药物、时程。年HRS会议上公布了EWOLUTION注册研究一年随访临床结果。该研究包含三种术后用药方案，一是双抗治疗3个月，后单抗治疗1年；二是以阿司匹林加新型口服抗凝药物治疗3个月，后单抗治疗1年；三是45天的新型口服抗凝药物后继续45天的双抗治疗，再加阿司匹林治疗1年。结果表明，术后即使不服用抗凝药，WATCHMAN封堵装置的植入成功率和安全性也均较高。但这些抗栓方案仍需更多的循证医学证据来证实其安全性。

　　已有研究发现左心耳封堵术后封堵器表面可形成血栓，部分病例器械周围残腔血流，可能增加血栓栓塞的风险；房颤患者发生脑卒中并不都是心源性的，左心耳也并不是左心血栓的唯一来源，因此，左心耳局部处理可能并不是最理想治疗方法；左心耳也是人体有用的器官，左心耳封堵可能影响心脏内分泌和收缩功能。这些都需要更多的前瞻性、多中心、长期随访、随机试验研究明确。

　　总之，左心耳封堵术作为新的介入治疗方法，越来越多的临床研究已初步证实其安全性和可行性，已有的临床证据也令人鼓舞，虽仍有诸多问题有待研究进一步明确，其仍不失为房颤卒中的有效预防措施之一。当前，临床医生可对房颤患者进行科学评估，在有适应证的患者中积极开展左心耳封堵术，积累更多的临床证据，亦让临床证据回答目前尚存在的问题和争议。

作者：黄鹤刘育