椎管内麻醉的并发症：
——出血和感染
TereseT.Horlocker
1
脊髓血肿
尽管椎管内麻醉后因出血而导致神经功能障碍的发病率仍是未知，但近年来的流行病学研究表明其发病率呈上升趋势。Vandermeulen等回顾了年至年之间文献，发现共有61例硬膜外麻醉或脊麻后发生脊髓血肿的报道。其中87％的患者存在止血功能障碍或创伤/穿刺困难。其中20例患者存在一项以上的危险因素。更重要的是，虽然只有38％的患者具有部分或全部的神经恢复功能，但在神经症状出现后八小时内接受椎板切除术的患者脊髓缺血症状是可逆的。
仅仅通过回顾性的病案分析显然不能总结出明确的风险因素，因为在这些病案报道中仅包含了已出现并发症的患者，并未涵盖大多数普通行椎管内麻醉的患者。因而进行有关并发症（包括脊髓血肿）的发病率评估以及高危组和低危组等亚组的判别等大规模综合性调查将有助于加强危险分层。Moen等人调查统计了接近万例椎管内麻醉患者的并发症，发现了33例脊髓血肿。这样的方法可用于计算患者人群中发生脊髓血肿的几率。例如，产妇硬膜外镇痛发生脊髓血肿的风险显著低于老年妇女行膝关节置换术（1/，P＜0.）。同样，脊麻下行髋部骨折手术的女性患者发生脊髓血肿的风险（1/22,）要高于脊麻的总体平均水平（1/,）。
总之，这一系列研究表明临床上明显出血的风险随着多种因素而增加，包括年龄（并存脊髓或脊柱异常），潜在的凝血功能障碍，穿刺困难以及持续抗凝治疗（特别是应用普通肝素或LMWH）期间采用椎管内置管等。这些研究还一致肯定了进行适当的诊断与干预的必要性。实践指南或建议中总结的只是循证性的系统回顾。然而，由于脊髓血肿极为罕见，因而给前瞻性的随机研究带来了困难，目前也没有可靠的实验模型。因此，美国区域阻滞和疼痛治疗学会发布的专家共识声明，它们只是椎管内麻醉和抗凝治疗领域里公认的一些专家的经验总结。其依据是病案报道、临床研究、药理学和血液学的相关知识以及手术出血的危险因素。理解这一问题的复杂性是做好患者围手术期管理的基础。
1.1
口服抗凝药
从先天性II，IX或X因子缺乏患者的临床经验表明，只要每种因子的活性水平达到正常的40％，该患者就具备正常或接近正常的止血功能。如果任何一个凝血因子的活性降低至基础值的20％～40％，即可能造成出血。PT值对体现凝血因子VII和X的活性最为敏感，对II因子相对不敏感。VII因子的半衰期约为6小时，在治疗开始的最初几天内，PT值主要反映VII因子的减少。单次给药后，INR即可能显著延长，而这时VII因子的浓度仍可能保持在正常水平。然而，继续给药后，当INR＞1.4时，VII因子活性通常已处在正常水平的40％以下（此时已出现潜在的凝血障碍）。
口服华法林抗凝的患者留置硬膜外导管后发生脊髓血肿的风险鲜有报道。硬膜外导管的最佳留存时间及拔出的时机也同样存在争议。Odoom和Sih为1例围手术期口服抗凝药的血管外科患者实施了持续硬膜外麻醉。他们发现穿刺前，凝血试验（一种用于测试IX因子活性的实验方法）在所有患者中均表现为降低（但活性不低于10％）。这些患者术中还使用了肝素，术后硬膜外导管留置了48小时。所有患者未发生神经系统并发症。虽然这些结果是令人鼓舞的，但凝血酶试验在临床上目前已不再作为抗凝治疗的监测方法。因此，除特殊情况外，不应为完全抗凝的患者实施脊髓麻醉或硬膜外麻醉的穿刺/置管和拔管等操作。
在两个总数接近例的较小样本的研究中，患者在围手术期口服华法林抗凝，施行椎管内麻醉后都没有出现明显的脊髓血肿症状。两项研究中，硬膜外导管均留置了两天左右。尽管在少数患者中，INR值达到了治疗水平（2.0～3.0），但大多数患者拔出导管时的平均国际标准化比率（INR）为1.4。研究同时发现，患者对华法林的治疗反应存在巨大的个体差异，证明患者在抗凝治疗期间需要进行密切的监测。在另一项研究中，11,例全膝关节置换术的患者采用了硬膜外麻醉，无一例硬膜外血肿发生。患者手术当晚恢复服用华法林（5～10mg）。术后48小时内拔出硬膜外导管。其中例患者拔除导管时的INR平均为1.5（范围0.9～4.3）；有近40％的患者INR小于1.5。这一系列研究表明，不仅要考虑INR值，华法林治疗的持续时间也应被考虑，并且第一个48小时内出现INR延长可能意味着出血风险的显著增加。
1.2
静脉及皮下注射普通肝素
在患者不存在其他止血功能障碍的情况下，术中全身肝素化下实施椎管内麻醉的安全性已经被证实。在一项超过4例患者的研究中，Rao和El-Etr证实了血管外科手术中全身肝素化的患者行椎管内置管的安全性。但是，在椎管内置管至少60分钟后才可以施用肝素，且应密切监测抗凝水平，并且当全身肝素水平降至较低水平时拔除导管。随后Ruff和Dougherty在《神经内科学》杂志上报告了例行诊断性腰椎穿刺并随后进行全身肝素化治疗的患者中，有7例（2％）发生了脊髓血肿。创伤性的穿刺，腰穿后1小时内开始进行抗凝治疗以及联合使用阿司匹林治疗等，被认为是抗凝治疗患者发生脊髓血肿的危险因素。随后的研究使用同样的方法也证实了这一做法的安全性，其要点在于监测抗凝治疗的效果以及注意肝素化与置管和拔管之间的时间间隔。
皮下注射小剂量标准肝素（普通肝素）一般用于接受胸腹部大手术患者以及使用口服抗凝药或低分子量肝素（LMWH）治疗后出血风险增加的患者预防血栓的形成。现有9篇相关文献中，超过9,例患者采用了这种治疗均未出现并发症，并且在欧洲和美国的大量临床应用中也均未见严重的并发症。仅报道了5例皮下注射肝素患者椎管内麻醉后发生椎管内血肿，其中4例发生于硬膜外麻醉患者，1例发生于蛛网膜下腔麻醉患者。
在最大的一项研究中，例行硬膜外置管的患者每日使用三次普通肝素，其中16例患者的出院记录上记录了与出血相关的症状，但均未达到严重出血的程度。这些患者的aPTT值也未出现明显的变化。对于每日接受大于10,U或每日使用大于两次剂量的普通肝素患者，行椎管内阻滞的安全性仍未明确。尽管每日使用三次普通肝素可能导致手术相关性出血的风险增加，但是否会增加发生脊髓血肿的风险仍不清楚。如果每日使用三次普通肝素，我们就应该使用能有助于识别新发的或进展性的神经功能障碍的技术了（如加强神经学监测以及使用能减少感觉和运动阻滞的局麻药溶液等）。
1.3
低分子肝素
大量的临床试验和欧洲过去十年的使用经验均说明，围手术期使用低分子肝素预防血栓形成的患者，椎管内麻醉后脊髓血肿形成的风险并不会增加。然而，自年5月低分子肝素开始在美国普遍使用以后的5年间，上报给制造商的有关围手术期使用低分子肝素预防血栓形成的患者中，椎管内麻醉后发生脊髓血肿的病例超过60例。其中许多病例是术中使用了低分子肝素或术后早期使用低分子肝素并接受连续硬膜外麻醉或者镇痛的患者。还有几例同时接受了抗血小板治疗。欧洲与美国的发病率存在显著差异的原因可能与LMWH的剂量或用药方案生物差异有关。例如，在欧洲，依诺肝素的推荐剂量是每天40mg（术前12小时开始LMWH治疗），而不是每12小时30mg。此外，硬膜外导管拔除的时间也可能产生影响。每日2次的剂量使得机体不存在抗凝活性的低谷区，这可能导致拔管时药物的抗凝活性仍很强。重要的是，没有报道显示使用特定分子结构的LMWH制剂会增加脊髓血肿的风险。使用低分子肝素的患者接受椎管内麻醉后脊髓血肿的发生率分别为1/40,（脊髓麻醉），1/3,（连续硬膜外麻醉）。有趣的是，这一发生率与Moen等报道的女性全膝关节置换术后硬膜外镇痛的脊髓血肿发生率相似。
与治疗血栓或心肌梗死一样，预防血栓形成疗法的适应证也已相继出台。这些新的适应证对椎管内麻醉管理的影响值得我们深入探讨。LMWH的几种说明书范围外的新用法引起了麻醉学专家的新春惠民中科白癜风优惠中科白癜风医院院长
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