作者：黄从新（医院）
抗凝治疗是目前预防房颤患者血栓栓塞事件的主要方法，然而口服抗凝药物的诸多弊端导致真实世界中房颤患者规范化抗凝治疗严重不足。自上世纪30年代即有学者认识到左心耳是房颤患者发生血栓形成的重要部位，并提出干预左心耳以预防血栓栓塞事件。近年来，随着介入技术的发展，经皮左心耳封堵术已成为预防房颤患者血栓栓塞事件的新方法。
一、房颤增加血栓栓塞事件
房颤最主要的危害之一是促进血栓形成，导致卒中、外周血管栓塞等并发症，增加致残率和致死率。卒中为房颤最常见、危害最大的并发症。Framingham研究显示，非瓣膜病性房颤引起卒中的风险较正常人群高5倍，而瓣膜病性房颤患者脑卒中风险更是高出常人17.6倍。世界范围内每年约有万人罹患卒中，其中20%~25%归因于房颤。房颤导致卒中的风险随年龄增加而增加：50~59岁的房颤患者卒中风险为1.5%，而80~89岁的房颤患者卒中风险则高达23.5%[1]。与其他病因导致的卒中相比，房颤所致的卒中致残率和致死率更高，患者住院时间更长，且更易复发卒中。
二、房颤抗凝治疗现状
一直以来，口服抗凝药物是预防房颤患者发生血管栓塞事件的主要方法。华法林为最常用的口服抗凝药物。研究证实，房颤患者接受规范化的华法林抗凝治疗可降低约68%的卒中风险。然而，华法林存在治疗窗窄、剂量个体差异大、需定期监测凝血功能、与食物和其他药物易发生相互作用等诸多弊端，导致临床实践中患者的依从性差，规范化抗凝治疗严重不足。流行病学调查显示，普通房颤患者人群不足2%接受华法林抗凝治疗，住院房颤患者不足7%接受华法林抗凝。国外的临床研究表明，由于担心重要器官出血风险，60~69岁的房颤患者中服用华法林预防血栓栓塞的比例仅为57%，而80~89岁的房颤患者中不足1/3接受华法林抗凝治疗[2]。此外，存在抗凝治疗禁忌证的房颤患者也无法从药物抗凝治疗中受益。近年来新型抗凝药物如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班逐步应用于临床，初步研究显示其有效性和安全性不劣于华法林，且无需定期监测凝血功能，但其在中国房颤患者中的有效剂量以及有效性和安全性尚缺乏循证医学证据，且价格昂贵，短期内难以迅速普及应用。此外，新型抗凝药物仍存在需长期使用、增加出血风险等不足。
三、左心耳封堵预防血栓栓塞的临床研究进展
左心耳是房颤患者血栓栓塞起源的重要部位，60%的风湿性心脏病房颤患者心源性血栓来自左心耳，非瓣膜病房颤患者中90%以上血栓形成于左心耳[3]。目前临床上使用较多的左心耳封堵装置主要是WATCHMAN(BostonScientific,Natick,MA)和AMPLATZERCardiacPlug(St.JudeMedical,Plymouth,MN)。此外，国产左心耳封堵器LAmBre（深圳先健科技公司）正在中国、欧洲和东南亚地区开展临床试验。
WATCHMEN封堵器为自膨式镍钛合金结构，周围有固定倒钩，但心房面由聚四氟乙烯多孔渗透膜覆盖。PROTECT-AF研究显示，WATCHMEN封堵器预防脑卒中的有效性不劣于长期华法林抗凝治疗，但封堵组不良事件发生率较华法林组高[4]。PROTECT-AF后续注册研究（CAP）提示，随着术者手术经验的积累，植入WATCHMEN封堵器的安全性可得到明显提高[5]。PREVAIL研究进一步证实，对于非瓣膜性房颤患者，左心耳封堵术的有效性和安全性不劣于华法林，且与PROTECT-AF试验相比，手术安全性得到明显改善[6]。ProtectAF研究长期随访结果（平均随访3.8年）显示，Watchman封堵器在卒中、体循环栓塞和心血管死亡的复合终点上优于华法林。更为重要的是，Watchman封堵器在预防心血管性死亡和全因死亡的终点上优于华法林[7]。
AMPLATZERCardiacPlug封堵器为双碟样结构，由置于左心耳内的蝶形叶片和封堵左心耳口的蝶形帽组成。早期的欧洲地区和亚太地区小样本临床研究提示植入AMPLATZERCardiacPlug封堵器预防房颤患者血栓栓塞是安全、有效的[8,9]。最近，22个中心参与，共入选例患者，平均随访13个月的AMPLATZERCardiacPlug封堵器多中心临床试验结果证实，植入AMPLATZERCardiacPlug封堵器显着降低非瓣膜性房颤患者的栓塞和出血风险[10]。
LAmBre封堵器是中国自主研发的新一代左心耳封堵器，包含一套镍钛合金管为骨架的固定伞和封堵盘。由医院牵头、国内11家中心参与、共入选例患者的前瞻性、多中心临床研究“LAmbre左心耳封堵系统的安全性和有效性”正在进行随访观察，初期结果提示，植入LAmBre封堵器预防房颤患者血栓栓塞事件具有良好的安全性和有效性。
四、左心耳封堵的适应证
基于左心耳封堵预防血栓栓塞的循证医学证据，年欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南首次对左心耳封堵给予明确推荐：长期口服抗凝药物治疗存在禁忌伴血栓栓塞高危因素的非瓣膜性房颤患者可考虑采用左心耳封堵预防血栓栓塞（IIb类推荐）[11]。
年，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学学会（ACC）和心律学会（HRS）联合发布的房颤管理指南虽未对左心耳预防血栓栓塞指南给予明确推荐意见，但全面回顾了左心耳封堵预防血栓栓塞的最新临床证据，说明左心耳封堵已经引起了专家组的重视[12]。同年，加拿大心血管病学会（CCS）房颤管理指南中建议左心耳封堵可应用于卒中高危（CHADS2评分≥2分）且抗栓治疗存在禁忌的非瓣膜性房颤患者（Conditional推荐）[13]。
年，欧洲心律协会（EHRA）和欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）发布的经导管左心耳封堵专家共识指出，对于出血风险高危、患者拒绝口服抗凝药物或口服抗凝治疗禁忌的患者，可行左心耳封堵治疗。同时指南还指出，对于适合口服抗凝治疗的患者，亦应向患者介绍左心耳封堵相关信息，在充分评估患者获益/风险比及尊重患者意愿的基础上，合适的患者可考虑行左心耳封堵[14]。
年，中华医学会心电生理和起搏分会、中华医学会心血管病学分会和中国医师协会心律学专业委员会联合发布《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》，明确指出经皮左心耳封堵的适应证：CHA2DS2-VASC评分≥2的房颤患者，同时具有下列情况之一：①不适合长期口服抗凝者；②服用华法林，国际标准化比值(INR)达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；③HAS-BLED评分≥3[15]。
最近，EHRA开展的一项有关左心耳封堵临床应用的调查显示，94%的医学中心将卒中高危（CHA2DS2-VASC评分≥2）且抗凝治疗禁忌作为左心耳封堵的治疗适应证。55%的中心将卒中高危（CHA2DS2-VASC评分≥2）且出血风险高危（HAS-BLED评分≥3），或口服抗凝治疗无效作为左心耳封堵的治疗适应证。此外，将卒中高危（CHA2DS2-VASC评分≥2）且合并终末期肾病、或接受三联抗栓治疗，或进行肺静脉电隔离作为左心耳封堵的治疗适应证的比例分别为30%、24%和15%。仅1%的中心将左心耳封堵作为出血风险低的房颤患者口服抗凝药物治疗的替代选择[16]。
五、小结
从目前的实践和临床研究来看，随着左心耳封堵器械的进步以及经验的积累，左心耳封堵可作为房颤患者预防血栓栓塞事件的重要措施之一。对于血栓栓塞风险高危的非瓣膜性房颤患者，如长期口服抗凝药物治疗禁忌，或治疗无效，或存在出血风险高危，左心耳封堵可作为替代治疗方法。而对于可耐受长期口服抗凝药物治疗的房颤患者，左心耳封堵尚不能完全替代口服抗凝药物。
参考文献（略）
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