患者高龄，急性心肌梗死，冠脉双支病变，PCI方案如何制定？
心电图提示阵发性房颤伴窦性停搏，如何选择合理的抗栓治疗方案？
病例提供者：张晓医院
患者，女，79岁。主诉：发作性胸闷30余年，加重5天。
现病史患者于30余年前开始出现发作性胸闷，向后背部及左肩臂部放散，有时伴气短、少量出汗、乏力，不伴心悸、反酸、烧心、头晕、眼黑等，有时伴恶心，无呕吐，多于走路快、干家务及情绪激动时发作，每次持续3至10分钟不等，含服”速效救心丸“可缓解，外院诊断为”冠心病“，未规律服药治疗，症状反复发作，性质同前。
年5月就诊于山医大一院，明确诊断“冠心病，不稳定型心绞痛”，院外规则服用“阿司匹林、辛伐他汀”治疗，但是症状仍旧间断发作，性质同前。年11月5日，患者上述症状再次出现，我院急诊科建议住院治疗，未接受。
近期症状发作频率较前增加，含服“速效救心丸、消心痛”可缓解。年12月16日凌晨3点左右，患者睡眠时突然出现胸闷，向后背部及左肩臂部放散，伴气短、少量出汗、乏力，不伴心悸、恶心、呕吐、头晕、眼黑等，自行服用“消心痛”后逐渐缓解，共持续约20分钟左右，后上述症状间断发作。
既往史高血压病史30余年，最高血压/mmHg，近期服用“复方利血平”治疗，自诉血压控制在/80mmHg左右。否认糖尿病史。
有胆囊结石病史20余年，1月前有”胆囊炎“发作病史。吸烟史50余年，平均每日20支，无酗酒史。
体格检查T：36.3℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：/70mmHg。神清，双侧颈静脉未见怒张，双侧颈动脉未见异常搏动，双肺呼吸音清。心界叩诊不大，心率：64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢轻度浮肿。
辅助检查CK：U/L，CK-MB：22U/L，TNI：0.74ug/L。
总胆固醇：4.39mmol/L，甘油三酯：2.22mmol/L。
心彩超：左房增大，冠状静脉窦增宽，二、三尖瓣关闭不全（轻度），左室收缩功能未见异常，舒张功能减低，心包积液（少量）。EF：58%。
心电图
诊断1、冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能I级，心包积液，心律失常，阵发性房颤，窦性停搏；2、高血压病3级，极高危；3、高脂血症。
风险评分Grace评分：.7
Crusade评分：43，高危。
治疗经过选择6FJR3.5导管，置于右冠口，选择SION导丝送至右冠脉远端，选择PTCA球囊（2.0×16mmLEPU）扩张近端病变，用16atm扩张2次，每次扩张10秒。
于右冠脉近段植入Firehawk支架（3.00×38mm），用8atm扩张2次，每次扩张10秒。选择NCSPRINTER球囊（3.5×12mm）在支架内后扩张，用12atm扩张4次，每次扩张10秒。
1周后对前降支近中段病变行PCI治疗，选择6FEBU3.5导引导管，放置于左冠口，选择BMW导丝送至前降支远端，选择PTCA球囊（2.0×12mmLEPU）扩张近端病变，用12atm扩张1次，扩张10秒。
于前降支近中段植入Firehawk支架（2.75×29mm），用8atm扩张2次，每次扩张10秒。选择NCSPRINTER球囊（2.75×12mm）在支架内后扩张，用16atm扩张3次，每次扩张10秒。
术后用药：1、阿司匹林mgqd，2、氯吡格雷75mgqd，3、低分子肝素Uq12h。
4、尼可地尔5mgtid，5、普伐他汀40mgqn，6、胺碘酮0.2gqd，7、厄贝沙坦mgqd，8、单硝酸异山梨酯60mgqd，9、美托洛尔12.5mgbid，并予以PPI制酸护胃，预防上消化道出血。
主要PCI过程点评专家
王敬萍主任医师
医院
主任医师，医学博士，硕士生导师。中华医学会心血管病学分会第八届青年委员会委员，中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组成员，中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会委员，山西医学会心血管病专业委员会委员，山西省医师协会心血管病分会委员，山西省女医师协会理事。
点评内容老年女性，反复出现心肌缺血，且有心电图动态变化，ACS诊断明确，应积极早期血运重建。
冠脉造影结果显示：左主干未见有意义狭窄，前降支近段狭窄约90%，回旋支未见有意义狭窄，右冠脉近段狭窄约95%，中段狭窄约95%，冠脉分布呈右优势型。
结合冠脉造影结果及心电图综合分析，考虑RCA为罪犯血管，应优先处理右冠脉，后处理前降支。
患者的风险评估显示：Grace评分：.7，入院后6个月死亡率为7%。出血评分：43，出血概率11.9%，出血等级高危。缺血和出血评分同等重要，在临床上需足够重视。
ACS合并AF，抗凝治疗严格按照指南，三联阿司匹林+氯吡格雷+华法林或NOAC，动态评分，观察出血情况。
总体来说，此病例患者高龄，急性心肌梗死合并房颤，冠脉双支病变，预后不良，应充分权衡血栓与出血的风险。
在用药方面，急性心肌梗死的急性期，常规应用阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素已经满足房颤抗栓治疗要求；中长期抗栓用药上，阿司匹林+氯吡格雷+华法林三联抗栓3月，后华法林+氯吡格雷或者阿司匹林加胃黏膜保护剂（PPI等）至少12个月。此病例对临床医生处理类似情况有一定的参考价值。
用药小贴士此病例患者的心电图提示有窦性停搏，选择抗血小板药物时需要把这种因素考虑在内。
替格瑞洛可增加Holter检出的缓慢性心律失常（包括室性间歇）。PLATO研究中排除了心动过缓事件风险增加的患者（例如病态窦房结综合征、2度或3度AV阻滞或心动过缓等）。
PLATO研究Holter亚组中，急性期替格瑞洛组出现室性间歇的患者（6.0%）多于氯吡格雷组（3.5%）；1个月后，替格瑞洛组室性间歇的发生率为2.2%，氯吡格雷组为1.6%。
赞赏
转载请注明：http://www.yuhexiang.net/fclczz/1821.html
