本期指导作者简介
赵晨泽，男，医学博士，医院心内科医师。毕业于浙江大学医学院，目前主要从事各类心律失常、心力衰竭的诊治和相关研究。目前主持省自然科学基金一项，发表SCI论文多篇，参与多项国家级及省级课题。
本期指导作者简介
丁雪燕，医学博士，医院心内科副主任医师，从事心血管疾病的诊疗工作十余年，对冠心病、高血压病、心力衰竭等疾病的治疗具有丰富的经验。专业为心律失常与起搏电生理，获得国家卫计委的心脏射频消融及起搏电生理资质，尤其擅长各种室上性（包括室上速，房速，房扑，房颤）及室性快速心律失常的射频消融术。主持国家自然科学基金及省卫生厅课题，参与国家自然科学基金数项，发表SCI论文数篇。
运用消融导管进行肺静脉隔离术已经成为房颤治疗的重要方式。除了射频导管之外，冷冻球囊是目前国内治疗阵发性房颤的主流术式，它以操作学习流程的短平快著称，同时术中患者不适感少，受到很多中心的亲睐，对于高龄、手术耐受性差的患者可以优先选择。这两类术式“冰与火”的比较也是近年来研究的热点。
激光球囊导管消融技术目前在国内还未广泛推广。激光球囊导管有两大特点：一是利用激光作为消融能量源，其能量更为精准、集中；二是其导管头端安装有内镜，使得术者可以在直视下消融。相比与传统的射频消融术，球囊消融术的特点在于环肺静脉一次性消融的高效性，但与此同时带来的膈神经麻痹（PNP）是我们不可忽视的重要并发症。
如下图所示，膈神经由第3、4、5对颈神经的前支组成，起初从前斜角肌上端的外侧浅出下行，继而沿着该肌前面下降至肌的内侧，左侧沿锁骨下动脉下行至主动脉弓区域后通过左心耳，右侧沿上腔静脉的外侧或后外侧下行通过上、下肺静脉的前壁。其中右侧膈神经距离右肺静脉非常近，尤其是右上肺静脉，术中极易损伤，因此在消融过程中通过膈神经刺激观察复合运动电位可以及早识别膈神经损伤，大大减少术后PNP发生的概率。
图1（A）膈神经解剖；（B）复合动作电位记录；（C）发生PNP的记录。近期，Tohoku等人纳入了例运用球囊导管行肺静脉隔离的患者，分为冷冻球囊组（CBA）和激光球囊组（LBA），进行了全面的比较，基线水平如下：Table1:DemographiccharacteristicsinentirecohortCharacteristicsCBA,N=LBA,N=PvalueAge,years66±±90.BMI,kg/m.0±5..6±4.00.Gender,(male),%56.2%56.5%0.ParoxysmalAF,%68.9%47.4%0.LA,mm40.0±5..6±5.30.Proceduretime,min67±±.Fluoroscopictime,min10.7±7.08.9±3.90.Useoffocaltouchupcatheter,%0..30.AF=Atrialfibrillation;BMI=bodymassindex;LA=leftatrium;PV=pulmonaryvein;CBA=Cryoballoonablation;LBA=Laserballoonablation基线结果显示，CBA组尽管透视时间略长，但是平均手术时间和补充消融几率较LBA组均大大缩短。
根据临床恢复过程，研究人员将PNP分为暂时性（出院前恢复）和持续性（分为6个月内、6-12个月内、12个月以上3个组）。总体来说，球囊导管消融术后发生PNP的概率为3.4%，均发生于右侧膈神经。PNP在CBA71/（4.2%）中的发生率明显高于LBA11/（1.5%）（P=0.），其中CBA组的瞬时PNP发生率（3.0%，n=45）明显高于LBA组（0.1%，n=1，P=0.），但两组间持续性PNP的发生率无显著差异（CBA:1.2%，LBA:1.4%，P=0.89）。6个月内持续性PNP的恢复率相似（CBA：17.4%，LBA：18.2%，P＝1）。然而，6-12个月（CBA：2.9%，LBA：27.3%，P=0.）和12个月以上（CBA:7.3%，LBA:45.5%，P=0.4）的持续性PNP的发生率在LBA中显著升高。由于CBA和LBA均有代次的更替，研究人员进一步研究发现，不管是哪一类球囊导管，两代间PNP发生率无显著性差异。因此，该研究的结论如下：（1）PNP在CBA中较LBA更为常见。（2）CBA后PNP多为暂时性，出院前恢复，LBA后PNP多为持续性。（3）LBA的膈神经恢复时间明显长于CBA。总体来说，两种球囊导管在导致PNP的几率上并没有优劣之分。
之江心学评述：冷冻球囊消融房颤已经在国内广泛开展。冷冻球囊消融范围大，操作过程中需要推送球囊，使得球囊与膈神经距离较近，因此发生PNP的概率比较高。激光球囊可以进行内镜引导下消融，术者可以调整损伤部位的深度，其消融方式呈线性，可以明显减少PNP的发生。由于神经具有低温下逐渐失去功能，当组织温度再次升高时功能可以恢复的特点，而激光比射频产生更深、更离散的损伤，因此尽管CBA发生的PNP概率更高，但预后大多较好；LBA发生的PNP较少，但持续性PNP比例高，恢复时间更长。总体来说，激光球囊给房颤治疗带来了新的治疗方式；球囊消融技术安全性较好，但在实际操作过程中仍需要非常小心，及早识别膈神经损伤，避免膈神经麻痹。参考文献
TohokuS,ChenS,LastJ,etal.Phrenicnerveinjuryinatrialfibrillationablationusingballooncatheters:Incidence,characteristicsandclinicalrecoverycourse[publishedonlineaheadofprint,May17].JCardiovascElectrophysiol.;10./jce..doi:10./jce.医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生38名（其中博士学位15名，硕士学位17名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。
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