年首次人体主动脉瓣介入术的成功，为经导管主动脉瓣置换开启了新时代。现在TAVI已成为欧美等发达国家主动脉瓣狭窄的中高危患者成熟、常规的治疗手段。数据显示，年德国每年TAVI手术量首次超越SAVR，与此同时，在美国所有主动脉瓣手术中有1/3是TAVI手术。年10月，在刚刚结束的长城会上，来自首都医科医院的张海波教授，就心脏介入治疗的新时代——外科医师的思考进行了专题讲座。
TAVI适用范围可扩大到传统手术中低危风险患者如同大多数人类疾病治疗技术的发展一样，心脏手术从无到有，先后经历了最早的无法治疗、传统胸骨正中切口手术、微创手术，再到目前心脏瓣膜介入治疗新时代。TAVI是指经导管将人工主动脉瓣送至主动脉根部固定，使得新置入的瓣膜在功能上替代原有的瓣膜。与传统开胸手术或微创手术相比，TAVI在安全性、伤口创面等方面具有明显优势，因此传统手术高危风险的患者目前是TAVI的主要对象，在未来通过更大样本量的临床数据研究，TAVI的适用范围可能扩大到传统手术中低危风险患者。
SURTAVI研究比较STS低风险AS患者（平均年龄79岁）随机外科手术与TAVI手术，随访2年发现：术后和随访两年期间死亡率和严重脑卒中方面TAVI和SAVR没有明显区别。同时TAVI组的心源性休克少（1.1VS.3.8），输血少（12.5VS.41.1）,肾脏并发症少（1.7VS.4.4）,房颤少（12.9VS.43.4）,但血管并发症多（6.0VS.1.1），心脏穿孔多（1.7VS.0.9），永久起搏器多（25.9VS.6.6），瓣周漏多。随着TAVI技术不断改进，血管并发症随着输送鞘改进逐渐降低，瓣周漏发生率也逐渐降低，脑卒中发生率逐渐降低，而且已研发出介入保护装置。研究显示，较SAVR手术而言，TAVI的有效瓣口面积更大，瓣膜-患者不匹配现象（PPM）的发生率更低。
瓣中瓣技术扩大了TAVI技术的应用范围，瓣中瓣理念对于人工生物瓣膜功能衰败的治疗具重要的意义，尤其是对于那些无法接受再次外科换瓣手术的高危患者，应用瓣中瓣技术，可迅速恢复瓣膜功能，改善症状，具有巨大的优势。在欧美已经有很多瓣中瓣植入的报道，结果令人满意。与此同时，经导管的二尖瓣手术也逐渐开始进入临床。由此可见，在未来的发展中，介入等微创治疗的地位将会越来越重要，新世纪的外科医生必须适应这一变革。
锤子以外：心脏外科的未来发展美国社会心理学家AbrahamMaslow说，如果你唯一的工具是锤子，那么你看待任何事物都倾向钉子一样。年发表在JTCS上的《锤子以外：心脏外科的未来发展》一文借此指出，心脏外科未来的发展对于那些热爱手术操作而选择外科领域的人而言会有些失望，但这是患者追求微创的现实需求的发展趋势。此外，内外科医生团队协作也是介入治疗领域研究的必要条件。同时还指出，心脏外科医生应该学会转型成为新型医生，只有充分掌握导管技术才能更好地认识到瓣膜疾病的最佳治疗策略。外科医生先天具有对心脏结构熟悉的优势，应该主动适应，并创新引领技术的革新。另有多篇发表在各大期刊的专业论文都就心脏外科医生培训的衍变、介入技术培训等进行了调查研究，意在指出介入技术培训与内外科医生建立良好合作的重要性。
与外科手术相比，TAVI等瓣膜介入技术仍然存在不足，EVERESTⅡ试验显示，Mitralclip的5年有效性尚不如传统外科修复手术。TAVI不去除钙化瓣膜，瓣周漏难以完全避免，且瓣周漏的发生会影响生存率。TAVI手术也存在耐久性的问题，随着TAVI手术越来越普及，更多低危化的年轻患者将需要更加耐久的瓣膜。TRVI技术的其它不足之处还有，在治疗二叶畸形与合并冠心病的瓣膜疾病时，TAVI手术的安全性及临床效果尚缺乏足够的证据。
价格问题将阻碍多数老龄患者进行TAVR医院瓣膜外科数据库显示，风湿性的瓣膜病发病率正在逐年下降，但仍是瓣膜类疾病的主体。同时中国瓣膜病合并房颤率高，仍建议消融手术去除房颤提高患者的生存率。年中华医学会胸心外科分会资料显示，中国心脏外科手术每年约有25万例左右，其中心脏瓣膜手术约占有8万例。其中机械瓣使用的比例仍高于生物瓣膜，中国整体上而言做瓣膜手术的患者年龄较轻，机械瓣的耐久性高，且价格低。与此同时，中国国产TAVI瓣膜25万元左右，价格接近机械瓣的10倍，且未纳入医保，都是患者倾向于选择机械瓣的原因。GlobalHeart年发表的《TAVR准备好全球老龄化人群了么？》一文也指出，价格问题将阻碍大多数老龄患者进行TAVR。
外科医生进行的创新性手术，也开始为患者的治疗检查带来了便利，如体表超声引导房缺/室缺/PDA伞堵技术、心机活检技术、微创胸腔镜房颤外科射频消融术、局麻下左心耳夹闭技术预防房颤患者血栓等。外科瓣膜的创新也不甘落后，从传统支架瓣膜/缝合瓣膜到TAVI支架生物瓣，再到新型的无缝线瓣膜，可在外科直视下放入，缩短了操作时间，与TAVI相比，提高了患者的生存率，降低了并发症的发生率，价格也只有TAVI价格的三分一。
总结
未来的心脏科医生，既需要传统的开刀技术，在紧急情况下可在几分钟内建立体外循环，也需要对新型TAVI等技术的娴熟运用，未来心脏内科和外科的界线将越来越淡化。心脏介入治疗的新时代，外科医师更应主动学习新知识新技术，造福患者。
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