冠心病和心房颤动均为常见的心血管疾病，其发病率随年龄增加均呈上升趋势。对于部分患者，尤其是老年患者，冠心病及房颤可同时出现。统计资料表明，约有1/3的房颤患者合并冠心病，其中约有一半有心肌梗死或PCI病史；而约5-10％冠心病患者同时合并房颤[1]。尽管冠心病和房颤均有较高的血栓事件风险，但其发病的机制却完全不同，而其治疗也不尽相同。房颤患者血栓栓塞事件发生率明显增高，主要为心房内血栓脱落所致卒中及外周动脉栓塞，其血栓由房颤导致心房内血液局部湍流、血液粘滞度增加所致，血栓以纤维蛋白为主，其治疗以口服抗凝药物为主。相反，冠心病患者主要由于冠状动脉斑块破裂、支架置入所致血小板激活，引起局部血栓形成，其成分以血小板为主，而其治疗主要以抗血小板为主。对于冠心病合并房颤的患者，由于其发生血栓及栓塞事件风险均存在，单纯抗血小板及抗凝治疗均难以全面有效的控制患者风险，而同时给予抗血小板及抗凝治疗，又导致患者出血风险增加。另外，冠心病合并房颤患者，以老年患者多见，多数合并多种疾病，又增加了治疗的难度。如何充分的评估患者的血栓及出血风险，选择最佳的治疗策略，成为有效治疗冠心病合并房颤患者的关键。
一、风险评估对于冠心病合并房颤的患者，合理的风险评估是有效治疗的前提。只有对患者栓塞事件风险以及出血风险充分进行评估，权衡利弊，平衡血栓及出血，才能选择最佳的治疗策略，使患者获得最大获益。
1、栓塞风险
对于房颤患者栓塞风险的评估，既往多采用CHADS2评分系统，然而研究表明CHADS2评分为0的房颤患者，其年卒中率有很大差异。因此，在CHADS2评分基础上，发展了CHA2DS2-VASC评分，纳入了更多风险因素，弥补CHADS2评分将部分非低危患者归入低危组的不足，能够更准确评价房颤患者的栓塞风险。无论是ESC年房颤治疗指南、年房颤指南更新，还是年AHA/ACC的房颤指南，均推荐CHA2DS2-VASC评分系统用于非瓣膜房颤患者的血栓风险评估。CHA2DS2-VASC评分系统将危险因素分为主要危险因素(Majorriskfactors)及临床相关的非主要危险因素(Clinicallyrelevantnon-majorriskfactors)来指导临床抗栓治疗:有1个主要危险因素或者两个以上临床相关的非主要危险因素(CHA2DS2-VASC≥2分)的患者推荐使用口服抗凝药(OAC)；有1个临床相关的非主要危险因素(CHA2DS2-VASC评分1分)的患者口服OAC或者阿司匹林，但更倾向OAC；无危险因素者(评分为0分),，可服用阿司匹林或者不进行抗栓治疗。
2、出血风险
对于单纯冠心病、尤其ACS患者的出血风险，一般推荐CRUSADE评分系统，然而，其对冠心病合并房颤的患者却并不适合。对于房颤患者出血风险的评估，不论年ESC指南还是年AHA/ACC指南，均推荐采用HAS-BLED评分系统。对于有高血压（收缩压＞mmHg）、肝功能异常（肝酶＞正常3倍、胆红素＞正常2倍）、肾功能异常（肌酐＞umol/L）、脑卒中史、出血史、INR不稳定、65岁以上、药物（抗血小板药物联用或服用非甾体抗炎药）及酗酒，每有1项计1分，总计9分，累计评分≥3分为出血高危组。对于出血高危患者，给予抗凝治疗应当更加谨慎，严密监测，并尽可能去除可纠正的危险因素，如血压、INR波动、药物等。另外，HAS-BLED评分系统也并非十分完善，对于冠心病合并房颤的患者，如需长期联合抗血小板及抗凝治疗，评分系统外的部分危险因素，如贫血、女性、低体重等也可增加出血风险，同样应当引起重视。
二、策略选择冠心病合并房颤患者的治疗，应当根据冠心病不同类型、是否进行介入治疗以及出血、栓塞风险评分综合考虑，既要最大限度降低血栓事件，又要充分兼顾可能出血风险。因此，不仅要选择恰当的抗栓药物组合，而且还要选择合适的治疗疗程，以获得最大的风险收益比。
1、稳定性冠心病
房颤合并稳定性冠心病CHA2DS2-VASc评分0或1分的低中危患者，建议口服阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗；CHA2DS2-VASc评分≥2分的高危患者，指南推荐单用华法林抗凝治疗(INR2.0-3.0)。并不推荐联用一种抗血小板药物。研究显示联用并不能减少卒中和血栓事件，反而增加出血风险。如果华法林禁忌的患者，虽然阿司匹林联合氯吡格雷优于单用阿司匹林，但却是以增加严重出血事件为代价的，尤其是HAS-BLED评分≥3分的高危出血患者，不推荐双联抗血小板治疗。
对于择期行经皮冠脉介入（PCI）的稳定冠心病患者，应根据栓塞风险决定药物治疗策略，根据出血风险选择植入支架种类。对于栓塞风险中高危的患者（CHA2DS2-VASc评分≥1分），术前不应停用华法林，直接加用阿司匹林及氯吡格雷，建议首选经桡动脉穿刺以减少出血并发症。如患者出血风险低（HAS-BLED评分0-2分），选择金属裸支架（BMS）或药物洗脱支架（DES）均可，对于长病变、小血管病变、合并糖尿病及其他复杂病变，推荐首选DES。术后给予华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓(INR2.0-2.5；西罗莫司支架3个月、紫杉醇支架6个月、BMS1个月)，随后华法林(INR2.0-2.5)+氯吡格雷(或阿司匹林)两联抗栓至12个月，1年以后长期华法林(INR2.5-3.0)。对于出血高危患者（HAS-BLED评分≥3分），建议首选BMS以缩短三联抗栓治疗时间，术后给予三联抗栓治疗2-4周，之后华法林单药抗凝至终生（INR2.0-3.0）。如病变复杂需要植入DES，建议选择新一代西罗莫司DES支架，术后建议3个月的三联治疗，之后华法林(INR2.0-2.5)+氯吡格雷(或阿司匹林)两联抗栓至12个月，1年以后长期华法林(INR2.5-3.0)。
对于栓塞风险低的冠心病房颤患者，因无需抗凝治疗，择期PCI治疗策略同单纯冠心病患者相同。
2、非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）
对于NSTE-ACS伴房颤的高危栓塞风险患者，首先应根据ACS进行危险分层，并选择相应的治疗策略，之后再结合患者出血风险，选择合适的抗凝治疗方案。
当选择单纯药物治疗ACS时，建议口服华法林(INR2.0-2.5)+氯吡格雷+阿司匹林三联抗栓治疗3-6个月，出血风险极低者可进一步延长三联治疗疗程。之后华法林(INR2.0-2.5)+氯吡格雷(或阿司匹林)两联抗栓至12个月，1年以后长期华法林抗凝治疗(INR2.0-3.0)。
对于拟行PCI治疗的NSTE-ACS患者，介入围手术期建议维持华法林抗凝，并首选经桡动脉介入治疗。对出血高危患者，建议使用BMS；术后给予华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓(INR2.0-2.5)2-4周，随后华法林(INR2.0-2.5)+氯吡格雷(或阿司匹林)两联抗栓至12个月，1年以后长期华法林(INR2.5-3.0)抗凝。对于出血风险中低危患者，选择BMS与DES均可，DES支架首选西罗莫司支架。术后三联抗栓治疗6个月，出血风险极低者可进一步延长三联治疗疗程，之后华法林联合氯吡格雷至1年，1年以后可口服华法林抗凝治疗至终生(INR2.0-3.0)。
3、ST段抬高ACS
房颤患者发生ST段抬高ACS拟行直接PCI时，术前常规给予负荷剂量的阿司匹林mg+氯吡格雷mg，首选经桡动脉入路，术中可酌情减少普通肝素用量，监测ACT指导普通肝素使用（ACT-秒），如需联用血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPIs），ACT应维持与-秒，且INR≦2.0。冠脉血栓负荷重时首选血栓抽吸，其次可考虑联用GPIs。对于出血风险高危患者，建议使用术中比伐卢定替代肝素和GPIs。支架首选BMS，PCI术后抗栓方案同NSTE-ACS。
三、新型口服抗凝药物目前临床上应用的新型口服抗凝药物（NOAC）包括两大类：直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）。多项大型临床实验如RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE等，均证实了NOAC对房颤患者预防卒中作用不劣于甚至优于华法林，同时具有更低的出血风险，且更加方便、耐受性更好，因此，ESC及AHA房颤指南均推荐非瓣膜房颤患者使用NOAC预防卒中。然而对于冠心病合并房颤患者，NOAC使用临床证据仍不够充分。ATLAS–ACS2-TIMI51试验显示，在双联抗血小板治疗基础上加用利伐他班可减少ACS患者的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件，但同时应当注意，联合高剂量利伐沙班亦增加出血风险。近期一项系统回顾研究发现，冠心病合并房颤患者使用低剂量NOAC联合时，MI发生率增高，但高剂量的NOAC联合与华法林相比，MI发病率无明显差异。综合考虑，目前的证据支持在稳定性冠心病的房颤患者中使用NOAC；对于ACS合并房颤患者而言，达比加群＋阿司匹林或者达比加群＋阿司匹林＋氯吡格雷联用可作为无卒中和短暂性脑缺血的房颤患者冠脉事件的二级预防。尽管从理论上讲，新型口服抗凝药物联合双联抗血小板药物同华法林相比可进一步降低出血风险，在冠心病合并房颤抗栓治疗应当拥有良好的应用前景，但目前仍缺乏有力的临床证据支持。因此，目前ESC和AHA房颤指南对冠心病合并房颤治疗策略仍建议使用华法林。正在进行的ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PIONEERAF-PCI等研究将为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
总之，冠心病合并房颤患者的抗栓治疗策略需要个体化权衡缺血和出血风险，使患者临床获益最大化。理论上讲，房颤合并ACS或PCI术后患者有必要进行三联抗栓治疗。合理运用评分体系评价患者缺血和出血风险势在必行，长期持续的抗栓治疗策略还取决于患者临床情况、支架种类、抗栓药物类型等。随着新药物的出现、房颤消融水平及左心耳封堵等技术的进步,对房颤的治疗水平及治愈率的提高可从根本上减少抗栓治疗的强度及其因此带来的出血风险与管理困难。
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