作者：朱俊(浙江大学医院)蒋晨阳(浙江大学医院)
背景
心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，经导管射频消融已经逐渐成为房颤的重要治疗手段。随着对房颤相关机制认识的加深和导管消融经验的积累，房颤导管消融术的成功率正在逐渐上升，并发症亦在降低，因此房颤导管消融术在相关指南中的地位也不断提高。目前关于房颤发病机制的认识尚未完全突破，因此环肺静脉电隔离（pulmonaryveinisolation,PVI）仍是房颤射频导管消融术的基本术式。
目前认为在房颤导管消融过程中，连续的透壁损伤是手术成功的关键。一方面，倘若消融不透壁或不连续，则可能导致房颤复发或无休止的房速；另一方面，倘若消融过度，则可导致心脏穿孔和心包填塞，并且可能伤及心外毗邻组织（如：食管等），增加其他并发症的风险，甚至危及患者生命安全。除了合适的消融功率、时间等因素外，实现有效透壁而不过度的损伤需通过导管和心房组织之间良好的接触来实现。以往术者实现良好接触的唯一方法是学习前人的经验，根据局部电位、阻抗、温度、透视及三维导航等指标间接判断导管接触情况，通过自身反复积累经验获得。这种方式培养术者，其学习曲线相对较长，有时还会出现严重并发症。随着生物医学工程技术的不断进步和发展，以往通过术者主观感受的“手感”现在也可以通过测量客观指标体现出来，SMARTTOUCH（ST）压力感应导管就是这样一种消融导管，它能够对导管-组织接触程度，即接触力（Contactforce,CF）和力的方向进行实时反馈，帮助术者改善贴靠，提高消融效率，降低并发症，同时减少手术时间、消融时间和X线曝光时间等，对患者及术者都有益。
ST压力感应导管可能提高消融成功率
ST压力感应导管可对导管-组织贴靠提供客观的参数。在良好组织贴靠基础下消融，消融能量可以有效地传递到心肌组织，从而可能达到更为可靠的消融效果。目前尚无大样本的相关临床研究证据，但几个小样本的研究结果喜人。Kimura等连续入选38例房颤患者，其中CF组与对照组各19例，所有患者均进行大环肺静脉隔离术。结果显示CF组术中残余漏点为2.8个，对照组为6.3个（P＜0.）；平均随访6个月后，CF组成功率为94.7％，对照组为84.2％（P＝0.34）。Marijon等对60例阵发性房颤分别应用ST压力感应导管（CF组）和可调弯冷盐水灌注导管（对照组）进行PVI术，随访1年后发现CF组成功率为89.5％，而对照组为64.1％（P=0.04）。
良好的组织贴靠是实现连续透壁消融的关键，合适的接触力有助于贴靠恰当。目前已有相关小样本报道提出可能的最佳接触力值，以及在不同消融区域的接触力变化。TOCATTA研究入选了34例接受导管消融的阵发性房颤患者，所有患者应用压力感应导管进行消融手术。结果显示，在所有消融点中，35％的接触力低于10g，52％的接触力在10～30g之间，消融点接触力中间值为14.2g，所有消融点的平均接触力为17.2±13.5g。消融过程中肺静脉不同区域导管接触力变异度很大，接触力最大的是右侧肺静脉前下壁，最小的位于左侧肺静脉与左心耳毗邻处，即左侧肺静脉前下壁（在此处消融时，有62％的消融点属于接触力低的点）；另外右侧肺静脉下壁和前上壁40％的消融点也属于低接触力点，在这三个地方消融时接触欠佳，提示需在这些地方进行针对性的消融策略，确保造成充足损伤。Halder等将40例首次接受导管消融的阵发性房颤患者分为两组，非盲组术者可以看到接触力实时监测数值，盲组术者不能看到接触力数值但后台予以记录。结果显示，盲组中肺静脉传导恢复率为70％（14/20），平均压力为11.6g；非盲组中肺静脉传导恢复率为15％（3/20），平均压力为14.4g，二者均有显著差异。目前多数研究认为理想的接触力值应在10-20g左右，过低可造成消融不透壁，影响手术成功率，过高则容易造成“POP”，出现心包积液甚至填塞。但这些研究多为美国、欧洲等地报道，国人消融时理想接触力值目前未有定论；考虑到心房大小、心肌组织的厚度等差异，国人恰当贴靠所需接触力或许低于上述数值，待相关研究证实。
ST压力感应导管可能降低消融并发症
ST压力感应导管可直观、实时显示导管头端与心肌组织的压力大小和方向，当导管与心内膜接触力过大时（可自行设定，一般设定在40-60g），不仅压力显示为“HI”，而且还用红色闪烁加以提示，从而有助于及时发现问题，避免心肌过度损伤、穿孔等，可能提高消融安全性。Nazeri等应用ST导管对4只羊进行开胸直视下左心房消融，共诱导出24处POP，在每处POP出现时记录接触力值及是否发生心包填塞，结果共出现10例心包填塞（平均接触力值为50±25g），出现填塞症状时接触力均快速下降并不能恢复，14例未出现心包填塞（接触力值为40±15g），其中10例在接触力下降后又迅速恢复，证实应用ST压力感应导管可防止接触力过高，识别是否可能出现心包填塞并发症，尤其在呼吸不均匀或深大呼吸患者消融时更有帮助。此外，我们发现在应用CARTO3系统完成建模后常出现模型偏大的情况，在左房后壁尤为多见，消融时消融点常位于模型内部而不是表面，易勿认为是接触力不足引起而努力增加贴靠，容易发生心包穿孔。应用ST导管实施监测局部接触力，可避免此类并发症的出现。需要指出的是，不能因为有压力提示，就放松警惕，消融时切不能动作过大，因为压力提示过高至术者进行反应需要时间，动作过大仍可能发生并发症。
ST压力感应导管可减少手术时间、消融时间及X线曝光时间
ST压力感应导管带来的有效贴靠有助于减少肺静脉隔离过程中的传导缝隙，帮助识别潜在GAP，从而提供手术效率。Martinek等将50例阵发性房颤患者非随机分为盐水灌注导管消融组和ST压力感应导管消融组进行射频消融手术。结果显示应用ST导管消融能显著缩短消融时间，手术时间也明显减少。近期Stabile等进行的一项多中心、前瞻性研究进一步证实了这一结论。该研究共入选应用ST压力感应导管行PVI术的阵发性房颤患者95例，术中平均FTI值为gs，根据平均FTI值分为低FTI组（平均FTI值低为±gs）和高FTI组（平均FTI值为+gs）。结果发现低FTI值组相较高FTI值组需更长的手术时间（.0±74.0vs..0±52.0min,P=0.）和X线曝光时间（17.5±13vs.11±7.7min,P=0.）；同时，低CF组（平均CF10g）与高CF组（平均CF20g）相比也需更长的手术时间（92.0±23.0vs..0±67.0min,P=0.01）。手术时间和消融时间降低有助于减轻患者压力应激与损伤，减少消融过程中的盐水灌注，减轻术后心脏负荷，帮助患者术后恢复；同时减少X线曝光时间也可减少病人和术者的辐射量。
ST压力感应导管应用美中不足
ST压力感应导管在导管头端植入压力感应电极，通过测量弹簧势能得到导管-组织接触力。由于消融过程中心脏跳动、呼吸等影响，势必造成两者接触力不断变化，不能实时反映每一时刻的实际接触力值。因此有人提出了接触力-时间积分（force-timeintegral）的概念来衡量某一时间段内，或某一点的消融效率。Squara等连续入选例房颤患者进行射频消融手术，通过双极电位QR波消失或QRS波下降75％等指标将所有消融点分为透壁点和非透壁点，结果发现透壁点FTI值显著高于非透壁点（±vs.±gs,P0.），消融透壁的FTI预测值为gs，而FTI高于gs则几乎可以保证消融点透壁。ST导管应用时可以选择自动生成消融点，每点均有实际FTI值标识，通过不同程度的红色可以一目了然地识别该处消融效果。这样的结果看似令人十分欣喜，但FTI值也并非万能。由于FTI仅仅将接触力和时间进行简单积分运算，其应用的前提是接触力和时间在消融效率方面具有相同的权重配比，可事实是否就是如此简单。试想FTI值均为gs的两消融点，其中一点为接触力20g消融10s，另一点为接触力5g消融40s，这两点的消融效率是否一致。Ullah等对例非阵发性房颤患者进行压力导管指导下的消融术，测量消融局部电位下降、阻抗变化、消融时间、接触力及FTI值。结果发现FTI值gs与局部电位下降20％、阻抗降低7.5％相关；在消融最初10s内，消融时间与阻抗变化相关，有趣的是，当消融超过10s后，仅FTI值决定阻抗变化，无论消融时间还是接触力均与阻抗无相关性。但Kumar等研究发现阻抗下降与接触力值（R=0.32）和FTI（R=0.37）仅有中等程度关联，Nakagawa等研究也认为消融局部无论单极电位变化、双极电位变化还是阻抗下降均不能良好预测接触力值大小。因此，ST导管虽为我们提供了类似FTI的强大辅助工具，但其临床价值尚有待进一步考量，在临床实际工作中我们不能摒弃诸如阻抗下降、温度变化等传统指标对手术的指导。
总之，在房颤射频消融手术中，消融点的连续透壁是保证手术成功率、减少复发的关键，压力感应导管的问世实现此目标的有力工具。ST导管具有提高导管操作安全性，改善消融成功率的潜在性能，其在临床的应用会越来越广。但我们也应清楚地认识到ST导管的局限性，不能盲目依赖接触力值和FTI值，ST导管应用的安全性、有效性，以及适合国人的最佳接触力值等仍需更多大样本研究来评估与核实。
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