外科学是通过有创医疗操作达到疾病治疗目的的医学科学，是创伤和治愈两个对立面的有机统一体。在外科学的发展过程中，减少创伤同时提升治疗效果是外科医生面临的永恒课题。这一课题被浓缩凝练成为“微创化”（MinimallyInvasive）概念，在现代外科学的发展中起到了重要的引导和促进作用。心脏外科作为外科学中最为年轻和充满朝气的亚专科之一，所有先进理念和技术在这里都大有用武之地，“微创化”概念也不例外。
微创心脏外科（MinimallyInvasiveCardiacSurgery）是指在获得与传统心脏外科技术相同或更佳的治疗效果前提下，使用新的心脏外科技术手段作为支持，实现降低手术创伤、减少术后并发症，加快患者恢复速度，缩短住院时间和降低医疗费用等目的的心脏外科技术。其外在的表现是患者体表更小的手术切口和瘢痕，而内在的本质是围术期保持患者更佳的内环境稳态，以及更轻的全身炎症反应和脏器损伤。
从20世纪90年代开始，微创心脏外科获得了迅猛发展，给传统心脏外科带来很大冲击。年5月，国际微创心脏外科学会（InternationalSocietyofMinimallyInvasiveCardiacSurgery）的成立更是其成熟的重要标志。国内微创心脏外科也得到蓬勃的发展，手术理念为广大心外科医师所接受，手术对象涵盖所有心脏外科病种，手术的数量及比例均有大幅提升。本文将介绍目前微创心脏外科的发展现状，医院心外科在进行微创心脏外科临床实践中所形成的一些思考。医学网转载请注明医学网转载请注明1冠心病微创外科治疗医学网转载请注明医学网转载请注明1.1不停跳冠状动脉搭桥手术
年BenettiFJ报道了首个大样本非体外循环下冠状动脉（冠脉）搭桥手术的临床结果[1]，开创了利用特殊设备和技术取代人工心肺机从而免除体外循环损伤的先河。由于避免了使用体外循环，不停跳搭桥手术(opCABG)被认为是心脏外科开展最早、最广泛的微创技术。随着麻醉技术和心脏稳定器的改进，opCABG已经普及。国外中心opCABG在搭桥中所占比例约为15～30％；国内该比例可达50％以上。大量多中心临床实验也验证了opCABG的安全性、通畅率、近/远期疗效与传统体外循环下的冠脉搭桥手术相当，而其神经认知障碍、中风、肾功能衰竭等并发症的发生率明显减少，术后恢复快，住ICU和住院时间短，费用降低。对于高龄患者，尤其是有脑卒中等高危因素患者，opCABG有其独特的优势[2]。但国内opCABG比例过高存在一些不合理因素。不可一味追求避免CPB而牺牲技术准确性、解剖学质量及再血管化的完全性。医学网转载请注明医学网转载请注明1.2小切口冠脉旁路手术
最初的左胸小切口冠脉旁路手术（Minimallyinvasivedirectcoronarybypass,MIDCAB）因受切口限制，仅用于单支冠脉搭桥病例（LIMA-LAD）[3]。随着小切口专用心脏固定装置及牵拉暴露装置的改进（例如OctopusTMNuvoStabilizer及ThoraTrakTMMICSRetractorSystem等），现在的小切口冠脉旁路手术（Minimallyinvasivecoronarybypass,MICSCABG）可以通过单一小切口，实现直视下乳内动脉获取及多支桥管近远端吻合的完全再血管化手术。目前欧美都有中心完成此类MICSCABG手术的报道，医院心外科也完成了一定数量的该类手术。文献和临床实践结果都证实其手术效果与普通opCABG相当，而在通气时间、住院时间等指标上还显示出一定优势，然而中远期疗效还有待进一步的临床随访及大样本研究[4-5]。此类手术有较长的学习曲线，手术医师应在充分积累小切口瓣膜/先心病手术及opCABG手术经验后再尝试进行MICSCABG，病例选择上应从病变支数较少，胸廓条件适宜的患者开始，同时应做股动脉-股静脉转流准备。医学网转载请注明医学网转载请注明1.3Hybrid冠脉手术
Hybrid冠脉手术是指联合应用小切口单支冠脉搭桥技术（LIMA-LAD）及PCI介入技术治疗冠心病的手术操作。其最初是作为小切口单支冠脉搭桥手术（MIDCAB）的重要辅助，以实现完全再血管化效果。目前Hybrid手术室在国内外已经普及（据中华胸心血管外科学会统计，截至年12月，全国已有Hybrid手术室78间）。应用Hybrid技术进行冠脉手术，其技术门槛较MICSCABG低，因而应用更为广泛。Hybrid手术的最新进展是通过结合全胸腔镜及机器人技术，进一步减小体表切口，甚至在局麻下完成手术操作[6]。然而，由于Hybrid冠脉手术涉及PCI及MIDCAB两个操作，关于二者是同期还是分期，以及分期中孰先孰后，不同中心间还存在较大争议[7-8]。医学网转载请注明医学网转载请注明2心脏瓣膜病微创外科治疗医学网转载请注明医学网转载请注明2.1小切口瓣膜手术
早在年，AHA会议就已提出瓣膜外科手术正经历从传统切口到小切口的历史性转变。目前二尖瓣、主动脉瓣、及三尖瓣疾病的小切口手术已经普及[9]。依据病变瓣膜种类和数量，小切口瓣膜手术入路选择多样，包括胸骨上段小切口、右侧腋下小切口、右胸骨旁切口、右胸前外侧小切口等。相比于传统心脏手术，这些小切口手术都具有保持胸廓完整性的优势，使得患者术后肺部功能恢复快，下床活动早。Meta分析显示尽管体外循环时间和阻断时间有所延长，小切口瓣膜手术围术期及中远期死亡率、再手术率、心梗发生率、神经系统并发症、胃肠道并发症及肾衰竭等并发症发生率与常规手术相似，住院时间及房颤发生率则明显降低[10-11]。开展小切口瓣膜手术应掌握适应症，选择心脏大小合适、年龄较轻、胸廓条件适宜、且不伴有冠心病等其他合并症的患者，这将有助于提高手术成功率。医学网转载请注明医学网转载请注明2.2机器人换瓣/成形技术
外科手术中应用机器人技术具有特殊优势。首先，机器人操作臂可精确定位，同时消除手部抖动的影响，结合移动缩减功能及放大摄像系统等，极大地增加手术操作的精确性和稳定性。其次，机器人可为外科医师提供较为舒适的操作环境，明显降低外科医生的劳动强度。但是，机器人系统缺乏触觉反馈，手术医师只能通过视觉信息弥补这种不足，这对术者提出了更高的要求[12]。Seco等[13]系统随访27篇相关文献，发现机器人手术的费用、阻断时间及体外循环时间均明显高于常规手术组，但其术后早期死亡率及并发症发生率显著降低，患者术后生存质量（Qualityoflive,QoL）也有明显改善。目前国内仅有少数中心开展机器人手术，较高的手术成本及较长的学习曲线限制了其发展，使得国内机器人手术数量在心脏外科手术中所占比例较低。但机器人心脏手术仍然代表了心脏外科发展的一个重要方向，有能力的心脏外科中心应逐步进行尝试及推广。医学网转载请注明医学网转载请注明2.3介入瓣膜置换技术
自年Cribier等人实施首例经导管主动脉瓣置换术（Transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI）以来，TAVI发展迅速，手术数量不断增加，目前全球已经有10多万人接受了TAVI手术[14]。国内自年起已有6家医院开展了TAVI手术。PARTNER等大样本多中心随机对照研究随访观察了TAVI效果，发现对于特定适应症患者人群，TAVI组术后30天、1年、和3年的全因死亡率和外科手术组相比无明显区别，TAVI术后患者的症状改善更为显著，其大出血和新发房颤发生率明显降低，而脑卒中等血管并发症发生率增加[15]。TAVI手术为许多常规手术风险高或存在常规手术禁忌症的患者带来了希望，而且其瓣中瓣的应用潜力也为大量生物瓣换瓣术后需再次进行瓣膜手术的患者提供了新的选择（这在一定程度上也促进了生物瓣的临床使用）。其快速发展的背后基础是TAVI这一技术优秀的临床应用效果及其微创理念对患者的巨大吸引力，这应该引起心外科医师的充分重视。但TAVI的开展应严格掌握其适应症：目前TAVI仅适用于有症状的重度主动脉瓣狭窄（瓣膜口面积＜1cm2），且常规手术风险极高（EuroSCORE≥20％或STS评分≥10％）的患者，同时还要求患者主动脉根部解剖数据适合介入人工主动脉瓣型号。医学网转载请注明医学网转载请注明2.4介入瓣膜成形技术医学网转载请注明医学网转载请注明目前已有多种介入二尖瓣成形技术投入临床使用或进入临床实验阶段，例如Mitraclip微创二尖瓣成形系统、Monarc微创二尖瓣后瓣成型系统、MitraFlex微创人工腱索植入装置等，其中Mitraclip是唯一已经在临床上成规模应用的二尖瓣成形技术，全球应用例数已超过例（中国尚未在临床中应用该技术）。BailDH对Mitralclip的临床效果进行Meta分析，收集26篇文献共例病例，结果显示对于没有手术指证的高危患者，Mitraclip有较为理想的短期成功率，但目前尚无随机对照实验验证该装置的远期效果[16]。医学网转载请注明医学网转载请注明3先天性心脏病微创外科治疗医学网转载请注明医学网转载请注明3.1小切口先天性心脏病手术
房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭及法乐氏四联症等先天性心脏病（先心病）都可以经由小切口直视下完成修复操作。该类手术无需特殊设备支持，技术成熟，开展广泛。大量文献报道证实其具有理想的手术后中远期效果，且围术期不良事件发生率较低[17-18]。简单先心病（VSD、ASD、PDA）的小切口外科封堵技术也已成熟。外科封堵既无需体外循环，又避免了内科封堵中反复透视定位可能造成的损伤。随访研究证实外科封堵手术操作时间显著缩短，术后恢复快，围术期及术后中远期疗效与常规手术相同[19-20]。小切口先心病手术应充分考虑患儿年龄，心脏大小等手术相关因素。对于畸形复杂、术前诊断不明确、胸膜严重粘连等患儿不应使用该类术式。此外，对于存在较严重肺动脉高压、肺部发育不良、近期肺部感染的患儿，为避免肺损伤，也应慎重使用经右胸小切口作为手术入路。医学网转载请注明医学网转载请注明3.2Hybrid复杂先心病手术
对于复杂先心病患儿，Hybrid技术既可以作为缓解症状的急诊干预措施（如PDA管道支架置入术及房间隔球囊造口术），又可以作为心内矫治的辅助措施（如MAPACs患儿术前进行介入侧枝封堵），还可用于复杂先心病姑息术后的后续处理（如板障开窗的二期封堵）。Hybrid技术应用于治疗复杂先心病的外科治疗，能够起到改善患儿一般状况，简化手术操作，缩短手术时间，提高治疗总体成功率的效果[21]。医学网转载请注明医学网转载请注明4大血管疾病的微创外科治疗
大血管疾病一直是心血管外科里围术期死亡率最高的病种之一。主动脉腔内修复技术的应用极大地降低了大血管疾病的手术风险。现在又有经胸骨上段小切口手术、去分枝化技术（Debranch）、Chimney技术，Hybrid技术等被应用于治疗主动脉夹层/动脉瘤患者的病例报道。此外，各种新型的异形支架也在不断问世，进一步扩宽了主动脉腔内修复技术的适应症范围。这些新技术新设备尽可能地减少甚至避免了深低温停循环操作，缩短了手术时间，减少了手术创伤。临床观察发现患者的围术期死亡率、术后神经系统不良事件发生率、用血量、住院时间等指标均有大幅下降[22-23]。医学网转载请注明医学网转载请注明5心律失常微创外科治疗
对于单纯房颤患者，可以选择腔镜辅助下射频消融技术。这一微创心律失常治疗手术是在胸腔镜引导下经小切口置入特殊的双极射频消融笔，行肺静脉口等处消融。国外随访研究显示在合并使用抗心律失常药后，腔镜辅助下射频消融术后5年的有效率可达83％[24-25]。但目前国内患者对于单纯房颤进行手术消融的接受程度还十分有限。
对于瓣膜病合并房颤的患者，在机器人或小切口瓣膜手术同期可行微创冷冻消融术。相比于射频消融术，冷冻消融装置使用液态氩气/氦气/氮气作为冷冻剂，安全性高，设备体积小，便于经小切口置入，消融操作时间短，且不易发生心房穿透性损伤[26]，将在今后的心律失常外科治疗中占据重要地位。医学网转载请注明医学网转载请注明6关于微创心脏外科的几点思考
微创外科不仅仅是通过改进手术技术、手术工具、手术途径使患者创伤最小化，更应该是在器官、组织、细胞的不同水平调控人体对手术重大创伤的反应，使患者围术期病理生理改变最小化。在微创心脏外科的临床实践中，我们认为要重点注意以下几点：医学网转载请注明医学网转载请注明6.1正确理解“微创”和“小切口”的关系
小切口是微创手术的重要手段，但小切口可能造成术野暴露困难，手术时间延长，甚至对患者造成更大的创伤。同样也绝不能为追求所谓的小切口而调整手术目标，例如将可以成形的常规瓣膜手术改为小切口的换瓣手术，或者将可以完全再血管化的opCABG改为MIDCAB小切口单支冠脉搭桥手术。医学网转载请注明医学网转载请注明6.2认识到微创手术的局限性
微创的前提一定是保证外科手术效果。舍弃这一原则而去追求所谓的“微创”、“美观”，是舍本逐末买椟还珠的愚蠢行为，也是对患者健康的不负责任。目前临床应用的微创手术技术还存在一定的局限性，例如：适应症较局限；微创术中发生并发症难以处理；有可能中途转为常规手术；缺乏长期随访数据，远期效果不明确等。因此在临床实践中，外科医师应充分认识到这些不足，严格依据适应症选择合适的微创手术患者。医学网转载请注明医学网转载请注明6.3合理处理微创手术及年轻医生培养的关系
微创外科技术都有较长的学习曲线，需要以扎实的常规心脏外科操作技术作为基础。因此心外科管理者及高年资带组医师应合理安排微创手术及常规手术比例，保证年轻医生有充分的锻炼成长机会。年轻医生则应该专注于从常规心脏外科手术学习基本操作，不宜过早进行微创外科手术。医学网转载请注明医学网转载请注明6.4微创心脏外科的未来发展
微创心脏外科是心脏外科的未来发展方向，尤其是在心脏手术创伤机制的研究、心肌保护研究、体外循环损伤研究及防护、手术器械改进、确定微创心脏外科手术适应症、开展微创心脏外科大样本多中心随机对照研究、改进现有微创手术技术、及寻找新的微创手术技术等方面还有很大的发展潜力。所有心脏外科医师都要充分重视和积极适应这一发展趋势，应用微创技术扩宽心脏外科的临床范围，为更多患者提供更优质的医疗服务。医学网转载请注
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