成医院孔令秋医生是个有趣的人，喜欢琢磨临床上那些具体而微的问题、似是而非的观点。《一“孔”之见》是“心在线”与孔医生合作的脱口秀专栏，我们将与您相约隔周周三。欢迎把您的“听后感”留言给我们，帮助我们把这档节目做到临床医生的心坎儿里。
本期导读房颤可以导致心衰，而心衰又常常合并房颤。那么对于房颤合并心衰的患者，该怎样治疗？本期内容，我们一起梳理房颤合并心衰的当前认识及治疗建议。
知识点小结一、是什么？房颤和心衰都是临床常见病、多发病，二者往往合并存在。房颤既是心衰的诱因也是其结果，其相互作用可使心脏收缩及舒张功能受损。无论以哪种疾病为首发，同时存在心衰与房颤的患者预后更差。考虑到不良预后与心衰及房颤有关，寻找有效的治疗方法至关重要，但又具有很大挑战性。ORBIT-AF研究显示，房颤伴心衰患者住院风险增加3倍，死亡风险增加2倍；而Framinghman心脏研究则显示，随着心衰程度的加重，房颤发病率也逐步提高，两者同时存在往往提示患者预后更差。心衰和房颤的发病机制及危险因素密切相关，受累患者通常为老年并有明显共患病人群。虽然单独治疗心衰或房颤的有效方法对于合并两者的患者也同样有效、安全，但在临床实践中，应如何针对此类患者进行分门别类、流程化、优化管理仍存在争议。本期内容，我们一起梳理房颤合并心衰的当前认识及治疗建议。
二、为什么？■心衰患者的房颤发病机制心衰和房颤有着共同的危险因素和病理生理过程。高血压、吸烟、肥胖、糖尿病、肾功能不全、睡眠呼吸暂停和冠心病都是引发心衰和房颤的高危因素。心衰时，神经内分泌系统的失衡及RASS系统激活会导致充盈压和后负荷增加等不良生理改变，进一步导致左心房受牵拉并发生纤维化，从而引起传导异常，发生房颤，并使其持续存在。RASS系统也能够直接参与药物性心律失常重构，血管紧张素II引发心房纤维化和差异性传导。心衰患者也存在钙调控和钙超载改变，均可导致后除极和心律失常。
图1.心衰和房颤有着共同的危险因素和病理生理过程。
■房颤患者发生心衰的机制房颤可通过一系列已知机制促心衰的进展。心房收缩期的缩短会影响左室充盈并可能降低心输出量（达25%），尤其是伴有舒张功能障碍的患者。房颤时不规律或快速的心室传导会导致左心室功能紊乱，部分患者甚至可出现心动过速引发的心肌病变。恢复窦性节律可增加心搏量甚至在改善心肌收缩力前增加左室排空，这解释了为何一些心衰患者经复律后血流动力学情况得以快速改善的情况。
图2.心衰和房颤互为因果，相互促进。
■房颤对心衰血流动力学的影响图3为正常人、舒张功能降低及房颤患者的心房-心室压力曲线。在正常窦性心律下，快速充盈期（E峰）时左心室（LV）压力低于心房（LA），血流经二尖瓣口快速进入低压腔，使得二者压力接近，随后进入心房收缩期，心房内压力再次升高，将更多的血液排入心室。当左心室舒张功能降低时，LV舒张末期充盈压力升高，但仍低于LA，相对于正常人，血流充盈阻力增大，充盈速度E峰下降。此类患者出现代偿性心房增大，收缩力相应上升，使得心房收缩期充盈速度A峰提高。但在房颤患者中，LA机械收缩力几乎完全丧失，加之心室舒张时间长短不一，故在每次心动周期中的充盈量各不相同，E峰亦高低不等，同时A峰消失。
图3.正常人、舒张功能降低患者、房颤患者的心房-心室压力曲线。
三、怎么办？■左室射血分数降低的心衰（HFrEF）合并房颤的治疗1、共识：HFrEF合并房颤的治疗目前仍无标准方案。现阶段人们总结了一般治疗形式的循证医学证据，并提出了一套针对新诊断心衰合并房颤初始管理的简单临床记忆法——CAN-TREAT法则。即对血流动力学不稳定的患者应紧急给予复律（C），同时进行抗凝治疗预防血栓形成（A）、利尿治疗维持体液稳定（N）和减轻心衰症状。随后治疗（T）需控制心率次/分钟，并且进行RAAS拮抗治疗（R）；难治性心衰患者早期进行心律控制（E）以及进一步心衰治疗（A），例如心脏同步化治疗以及对其他心血管并发症的治疗（T），特别是缺血性心脏病和高血压。
根据RACEII研究，指南推荐，如若可耐受症状且无心动过速的心衰患者，建议房颤心率可控制在次/分钟，而在合并有症状和左室功能受损的房颤患者中，推荐心率控制在80次/分钟。
图4.房颤合并心衰患者的治疗措施。
2、争议：目前推荐HFrEF患者使用β受体阻滞剂，可减少死亡率、心脏死亡率和住院率。对大型临床研究进行荟萃分析证实，β受体阻滞剂对HFrEF合并房颤的患者也可减少死亡率、心脏猝死率和住院率。但随后对年龄、性别、NYHA分级、基础心率进行亚组分析，并未观察到类似结果。说明在临床工作中，不能一味认为β受体阻滞剂能提高HFrEF合并房颤患者的预后盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）如螺内酯、依普利酮，推荐用于ACEI和β受体阻滞剂治疗后的HFrEF患者（NYHA分级II~IV)）。但有研究表明，HFrEF合并房颤患者使用螺内酯可增加总体死亡率。总而言之，目前仍缺乏有效的临床资料证明ACEI、ARB或MRA治疗HFrEF合并房颤患者的有效性，而β受体阻滞剂则占据中立地位。
图5.β受体阻滞剂不改善房颤合并心衰预后的荟萃分析结果。图6.MRA增加房颤合并心衰患者死亡率的临床研究。
3、器械治疗：抗心律失常药物治疗失败的房颤患者符合导管消融的指征。相关研究表明，房颤合并心衰患者行导管消融可明显提高患者的左室射血分数，但消融后复发率更高。左室射血分数≤35%、QRS间期≥ms的症状性心衰患者，接受心脏再同步化治疗可明显降低死亡率和住院率。房颤合并心衰患者，CRT治疗的适应证为二级推荐。房室不同步和快心室率型房颤可能削弱CRT的作用，甚至有研究指出这种患者行房室射频消融可能效果更佳。除此之外，研究表明在心衰合并房颤患者中植入CRTD比ICD更能有效降低死亡率以及心衰住院率。下图简单总结了目前对房颤合并心衰患者的器械治疗策略选择。图7.房颤合并心衰患者器械治疗策略。
■射血分数保留的心衰（HFpEF）合并房颤HFpEF在临床上较为常见，房颤与HFpEF关系紧密。目前，窦律的心衰患者治疗方案是一致的：利尿剂减轻心脏负荷，缓解高血压以及其他并发症等。与HFrEF合并房颤患者相比，HFpEF合并房颤者的卒中风险相似，也需进行抗凝治疗。与HFrEF人群相比，HFpEF患者改善预后的药物证据更少，例如MRA是否能提高运动耐量和舒张功能仍未明确。讲者简介
孔令秋医生
医学硕士，成医院心内科主治医生，毕业于四川大学华西医学中心；主要研究领域为心律失常电生理检查及射频消融手术，以及住院患者床旁超声检查。承担国家及省部级科研项目3项，在《Heart》、《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中华超声影像学杂志》等期刊发表文章20余篇；主编/译医学专著2部。现为《BMJCaseReports》《心血管外科杂志》等审稿人、四川省医师协会高血压医师分会青年委员、成都市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员等。
来源：心在线
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