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本期主持：程医院
与心房颤动相关的心血管发病率和死亡率
在许多患者中，心力衰竭和AF共存。他们具有相似的危险因素和共同的病理生理特征。通过诸如心脏结构重构、神经内分泌激活机制以及频率相关的左心室功能受损等机制，心力衰竭和AF可互为因果，并互相加重。AF合并心力衰竭的患者，包括射血分数LVEF≥50%和LVEF＜40%的患者，预后不良，包括死亡率增加。无论其LVEF水平如何，AF管理的一般办法在心力衰竭患者和其他患者之间无差异，值得注意的是，这些患者被证实有预后价值的仅有抗凝治疗，对于所有存在卒中风险的患者，都应当处方适宜的OAC。
病史资料
老年男性，80岁，房颤心衰病史多年，平素口服阿司匹林、他汀、比索洛尔、科素亚、螺内酯。今天下午1点突发胸痛2小时，剧烈，持续2小时缓解，伴乏力头晕，无晕厥。下午来院，17点:TNI17.（正常0.04），bnp（正常以内），D21+（正常的几倍）。症状已经明显缓解，心电图2.3.avfST段抬高。家属谈话后急诊。心电图示房颤，下壁导联ST段抬高
造影过程
右冠远段血栓影明显，有造影剂往远段丝丝渗漏，血管轮廓显影.看过导丝的情况，当时怕再灌注损伤跟着球囊过导丝。在血栓处明显有阻挡，感觉不是穿过血栓过的病变，是血管壁与血栓的缝隙。
鉴于血栓明显，先球囊处理（包括李氏优化后适应）。常规球囊预扩病变处，多次的缺血后适应（2.0?15球囊8-14atm数次30秒左右扩张）,但是血栓巍然不动，血流无明显改善
开始抽吸，后降支与左室后支反复抽吸。效果差，到血栓处与明显血液出来，受堵。
开始回撤球囊造影，可见远段血管完好
再次抽吸，也没见明显血栓抽出。复查造影出现血栓移动.原来血栓处，血管隐约没狭窄。血栓还会移动吗？看来血栓一直会冲到适合他大小的部位，就像一块石头，从管子粗的一端逐渐往细的一端移动，直到卡住
又往下冲了，然后卡住。这下清楚了，抽吸导致比较硬的血栓移动，但不能将整块血栓吸进管腔。然后血流又将血栓冲向远端。
在大咖们以往遇到的怀疑房颤导致冠脉血栓栓塞的病例中，抗凝以后慢慢会融化吗？欢迎您留言带我们分享您的经验！
精彩病例二
这个是今年3月做的急诊，也是房颤，血栓抽吸出来了，右冠非常光滑。这个病人开始有三度晕厥，做手术的时候症状缓解。仔细看，第一张闭塞血管后似乎也有一丝血流过，也是在后三叉前，血栓容易停滞在这里
仔细看血栓，有两个，左边的看上去颜色深很硬的感觉，右边的颜色新鲜水分足。程主任考虑颜色深的是房颤心房里掉出来的，颜色浅的是冠脉内继发长出来的
经验总结
房颤冠脉栓塞特点:
1.有房颤或可疑房颤病史。
2.发作突然，有自行缓解趋向。
3.冠脉整体管壁比较光滑。
4.血栓终止在分叉处，血栓大小决定终止位置。
5.抽吸总体效果较差，血栓越大越靠近血管近段，抽吸越难。
6.血栓可能呈胶冻状。
7.球囊远段回撤造影，可见分叉处血管完好。
8.仔细看，有丝丝血流通过血栓，使远段血管轮廓显影。
9.冠脉内注射IIb/IIIa效果不佳。
10.抗凝治疗有效。
附：ESC/EACTS心房颤动管理指南
AF的急性和长期管理，期望的心血管转归和患者获益
出血治疗的推荐
口服抗凝剂和抗血小板药物联合治疗的推荐
需要抗凝的心房颤动患者择期经皮介入后的抗栓治疗
需要抗凝的心房颤动患者发生急性冠脉综合症后的抗栓治疗
温
故
知
新
房颤合并冠心病患者的抗凝选择？
[参考文献]：
PaulusKirchhofet.al.ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS.Europace.doi:10./europace/euw.
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