21岁男性，2小时前出现头晕，救护车送至急诊。患者自感心悸，无胸痛，无呼吸症状。既往曾有类似症状，未经治疗。30分钟前步行到卫生间时发生晕厥，后仍感虚弱、头晕。
图1
患者在转运途中曾有心动过速，刺激迷走神经无效，未予药物治疗。转运途中心电图如图2。该心电图提示什么？
图2
答案：不规则宽QRS心动过速
到达急诊时患者感头晕眼花，心悸胸闷。医护人员无法获得静脉通道，再次给予迷走神经刺激未成功。患者定向力正常，处于警觉状态，思路清晰，语言前后一致，但仍头晕，无发热、恶心、呕吐或腹泻，无中毒表现。既往无明显病史或手术史，未使用处方药或娱乐性毒品。生命体征如下表。
图3
下面的心电图（图4）如何解析？
图4
答案：不规则宽QRS心动过速伴特殊形态变化
疑诊快速型房颤，给予静脉地尔硫?（起始剂量）治疗。患者出现反应迟钝和无脉。立即做心电图，如图5。应该如何解释？下一步应该做什么？
图5
答案：室颤（VF）。要立即给予非同步电复律，并开始胸外按压。索性，患者恢复了自主循环，监视器显示规则的慢节律。心电图证实室颤终止，在非同步震荡后（箭头）代之以正常的窦性节律。
图6
所有常规实验室检查均正常，包括全血细胞计数、血生化（肝肾功能、电解质等）、甲状腺功能及药物筛选。图7所示为何种异常？这可能表明什么问题？
图7
答案：δ波，提示存在绕过房室结的旁路。患者一开始的心律可能是什么？如果再有一次机会，你会做什么？
图8
答案：最初的节律是快速型房颤。
快速心室反应的心率通常比房颤更快。正常房室结不应期通常会将传导至心室的脉冲数目限制在≤-次/分。房颤伴这样的快速心室率提示考虑存在绕过房室结的旁路。给予该患者镇静剂并进行同步电复律。复律后心电图如图9。如何解析？
图9
答案：典型的WPW综合征心电图。
WPW综合征的特征包括：短PR间期，宽QRS（＞ms），δ波。床边心电图显示无结构性或室壁运动异常。WPW综合征是如何发生的？
图10
答案：WPW综合征是由正常房室结传导通路之外的旁路（AP）引起的。房室结阻断药物可能会导致所有电活动沿着旁路下传，发生室颤。WPW综合征旁路的不应期非常短，如果有房颤或房扑，患者很容易发生室性心律失常。如果房颤伴心室率＞BPM，应高度怀疑存在WPW综合征；通过正常房室传导系统出现这样的快速心室反应是不寻常的。并不是所有的旁路都传导迅速，部分传导沿着一个方向。
图11
为了药物控制快速型房颤的心室反应，一般的房室结阻断药物是禁用的。房颤/房扑或宽QRS心动过速可使用普鲁卡因胺或胺碘酮。普鲁卡因胺是Ia类抗心律失常药物，可增加心房、心室和旁路（红色虚线）的不应期。Ia类药物阻断快钠通道，压低0期去极化，通过减慢传导延长动作电位的持续时间。
图12
WPW综合征的室上性心动过速可以为顺行性或逆行性。顺行性心动过速伴窄QRS波群，占WPW综合征病例的90%，冲动通过正常的房室结通路传导心室然后通过旁路返回心房；逆行性心动过速伴宽QRS波群，占WPW综合征病例的10%，冲动沿旁路传到心室后通过正常房室结通路传回心房，图形容易被误认为室速。
图13
在二尖瓣和三尖瓣周围可能有多个可能的部位存在旁路。旁路位置不同，对应的心电图表现也不同。在有些病例中，各导联δ波的波幅有助于帮助确定旁路的位置。例如，上图为一名7岁男孩的心电图，I和aVL导联中δ波为正向，II、III、aVF导联中δ波为负向，V1导联中为等电位，其他胸导联中为正向——提示旁路位于后间隔。
图14
房颤合并预激可危及生命。随着心率增加旁路的不应期缩短，导致传导加快。这种情况通常需要同步电复律终止发作（图15）。
图15
图16示房颤合并预激患者出现室颤。WPW综合征患者中有20%-30%伴有房颤。WPW综合征患者发生心脏性猝死的原因是房颤快速传导通过旁路到达心室，导致室颤。
图16
WPW综合征的主要治疗方法包括药物和射频消融。治疗在很大程度上取决于心律失常的频率和类型、是否存在结构性心脏病以及患者有无症状。无症状患者可能只需要观察。射频消融可以消除旁路，抗心律失常药物可延缓旁路传导。
图17
射频消融的成功率＞90%，造成房室传导阻滞的风险很小。冷冻消融是一个很有前途的方法（图18），一旦出现意外冷冻阻滞可以复温以免永久性破坏。房室结附近阻滞被冷冻后不太可能发生需要植入永久起搏器的不可逆心脏传导阻滞。
图18
病例来源：Medscape
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