目前，房颤治疗主要包括三方面：卒中预防、节律控制及心室率控制。既往AFFIRM研究等众多临床试验结果显示，药物节律控制和心室率控制对房颤患者死亡率及卒中等影响并无显著差别[1]。这一度颠覆了人们关于房颤转复并维持窦律在延缓心房重构、改善患者症状及预后等方面优于心室率控制的传统观点。然而，进一步的分析发现抗心律失常药物（AAD）维持窦律虽能降低53%死亡率，但本身却增加了49%的死亡率[2]。研究者由此指出，药物节律控制的获益可能已被AAD的不良反应所抵消。随后的相关队列研究亦表明，节律控制策略在长期随访中逐渐显示其优势，明显降低卒中的发生，对于卒中高危患者尤为明显。这些研究再次提示节律控制可能优于心室率控制，而导管消融作为一种较AAD更安全有效的治疗策略，更增加了人们对房颤转复并维持窦律的信心。
一、心室率控制策略1.心室率控制的药物选择
心室率控制药物主要通过抑制房室结传导来实现。临床上，控制房颤心室率通常使用以下三种药物：洋地黄类、β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。
（1）β受体阻滞剂：目前临床上常应用的β受体阻滞剂主要有美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛等。β受体阻滞剂不仅能减慢患者的静息心率，还能有效控制其运动时的心率。AFFIRM研究结果显示，应用β受体阻滞剂的患者中，70%能达到心室率控制目标，β受体阻滞剂是控制心室率最为有效的药物。然而，支气管哮喘、慢性阻塞性肺病及心衰急性加重的患者均需谨慎应用。
（2）非二氢吡啶类钙拮抗剂：以维拉帕米和地尔硫?为代表药物。既往研究表明，这类药物可改善患者的生活质量和运动耐量。但应注意其抑制心脏收缩的作用，收缩功能不全的心衰患者应慎用。
（3）洋地黄类药物：常用制剂有毛花苷丙和地高辛。该类药物主要通过增加迷走神经张力减慢房室结传导来减慢心室率，对静息心室率控制效果较好，但对运动情况下的心室率控制往往欠佳。一般而言，除非患者存在心衰或左室功能不全，洋地黄一般不作为房颤控制心室率的一线药物。
临床中，选择何种控制心室率药物应具体情况具体分析。有些情况下为达到有效心室率控制，可能需要联合用药。尤其值得指出的是，房颤合并预激综合征不应使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类或腺苷等仅减慢房室结传导的药物，因为这些药物可促进房颤经旁路前向传导，进而使心室率加快、甚至诱发室颤。房颤合并预激综合征，导管消融治疗是最有效控制方法之一，若出现血流动力学障碍，需尽早直流电复律；若血流动力学稳定，可静脉应用I类AAD，因为已有胺碘酮引起室颤的报道，新的指南中将其列为III类指征。
2.非药物控制心室率策略
对于药物控制不佳，症状明显的房颤患者，可行房室结消融并植入永久性起搏器。然而，该治疗方法永久损毁房室结，长期依赖起搏器且存在房室同步化丧失。在导管消融治疗房颤为主流的今天，该治疗方法在临床上应用较少。
3.心室率控制目标：宽松抑或严格
既往指南建议严格控制房颤心室率，即静息状态下心室率控制在60~80次/分，而中度体力活动时则控制在90~次/分。年，RACEII研究结果却显示，宽松心室率控制组在主要终点方面（包括心血管死亡、因心衰住院、卒中、外周栓塞、大出血、晕厥、持续性室速、心脏骤停、致命性药物不良反应、因心动过缓植入起搏器及室性心律失常植入ICD）并不劣于严格心室率控制组，且更易达到目标心率[3]。基于此，年以来房颤管理指南均推荐：慢性房颤患者若无严重快速心率相关症状，采用宽松心室率控制策略是合理的，不推荐严格心室率控制策略[4,5]。
二、节律控制策略1.常用房颤复律药物
临床中常用于房颤转复的AAD包括Ia、Ic和III类AAD。
Ia类AAD包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺，均为以前常用的房颤转复药物，但因其长期应用毒副作用大，现已很少使用。
Ic类AAD则包括氟卡尼、恩卡尼和普罗帕酮，国内最常用普罗帕酮。该类药物主要通过降低心脏自律性，减慢心脏传导速度而发挥作用，对新发房颤转复成功率可达90%。
III类AAD包括以下药物：胺碘酮、索他洛尔、多非利特、伊布利特及维纳卡兰。其中，①胺碘酮转复房颤和预防房颤复发最为有效，且可用于器质性心脏病或心衰患者，但长期应用应注意其非心脏方面的诸多毒副作用；②索他洛尔及多非利特对房颤急性转复作用有限，一般不作首选；③伊布利特相对较新，对于新发房颤，10分钟内静注一次或两次伊布利特1mg，90分钟内的转复率可达50%，转复时间约为30分钟，但其可致多形性室速，故需密切监测心电图；④维纳卡兰可用于阵发性房颤或伴高血压、冠脉疾病或轻中度心衰的新发房颤的转复，严禁用于收缩压mmHg，重度主动脉狭窄、心衰（NYHAIII级或IV级）、30天内新发的急性冠脉综合征和QT间期延长的患者。
2.非药物房颤复律策略
诚如前所述，AAD转复维持窦律效果欠佳且毒副作用明显，相比之下，导管消融不失为一种相对有效且安全的房颤转复治疗方法。年，Wilber等发表了一项比较阵发性房颤药物治疗和导管消融治疗效果的前瞻性、多中心、随机双盲研究--ThermoCool（NAVISTARTHERMOCOOLCatheterfortheRadiofrequencyAblationofSymptomaticParoxysmalAtrialFibrillation）试验，该研究入选19个中心例阵发性房颤患者（至少1种AAD药物治疗无效），随机分为导管消融组和抗心律失常药物组，随访9个月后发现，导管消融组66%患者无房颤复发，而药物组仅有16%；在治疗相关的不良事件上，导管消融组为4.9%，而药物组为8.8%[6]。而随后的MANTRA-PAF研究及RAAFT-2研究亦证实，房颤导管消融作为经过挑选的房颤患者的一线治疗的有效性及安全性[7,8]。基于此，年ESC房颤指南建议，对于没有或伴轻微心脏病的症状性阵发性房颤患者，导管消融可作为经过选择的患者的初始治疗[9]。年ESC房颤指南更新，进一步将导管消融作为房颤一线治疗手段的推荐级别从Ⅱb提升到Ⅱa。而年ACCF／AHA／HRS房颤管理指南虽未强调导管消融作为房颤的一线治疗，但亦将阵发性房颤导管消融推荐级别从Ⅱa提升到Ⅰ级，且在导管消融适用范围方面较版指南有所拓宽，即对症状性的持续性房颤患者，导管消融是合理的；对合并心功能不全的阵发性房颤患者，导管消融可能合理。
综上所述，房颤节律控制和心室率控制两种治疗策略孰优孰劣已争论了十多年。实际上，争论的焦点并非窦律和房颤心律孰优孰劣，而是我们能否找到一种安全有效的并使患者长期维持窦律的方法。
临床中，选择何种治疗策略需综合评估，可依据以下相关因素：患者房颤类型、症状及其严重程度；患者合并的心血管疾病及心功能状态；患者年龄、一般状况及是否合并其他系统疾病等。对新发房颤，症状明显的房颤，年轻的房颤患者，没有器质性心脏病的房颤，以及控制心室率后症状仍然明显的房颤，应首选节律控制，提高生活质量。
专家简介
杨新春教授，医学博士，博士生导师，首都医科医院心脏中心主任，首都医科大学心血管疾病研究所所长，首都医科大学心血管病学系副主任，享受政府特殊津贴专家。
中华医学会内科学分会常委，中华医学会心电生理和起搏分会常委，中国医师协会心血管病分会常委，中华医学会心血管病分会委员，北京医学会内科分会主委，北京高血压协会副会长。《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》等编委。
参考文献
[1]WyseDG,WaldoAL,DimarcoJP,etal.A补骨脂注射液零售价格是多少元北京中医医院白癜风
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