如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低，这是制定冠心病合并房颤抗栓治疗方案的关键。
病史
现病史78岁女性，15年前开始于生气、感冒、劳累或睡眠改变体位时出现心悸，胸闷，偶伴有胸痛，头晕及恶心。发作时自触脉搏快而不齐，发作时心电图示心房颤动（房颤），应用普罗帕酮后约数小时可缓解，每月发作几次到数次，发作期间心电图示预激综合征。平素间断口服胺碘酮、地尔硫?及美托洛尔，近1年每次心悸发作时伴胸痛出现，持续数分钟，含服硝酸甘油、速效救心丸可缓解。既往史高血压病史4年，最高血压可达/mmHg，近期服用复方利血平，血压控制尚可。胃镜检查为"慢性浅表性胃炎"，未服药。
过敏史
无药物过敏史。
个人史及家族史已婚，无职业；久居本地；无吸烟、饮酒史。无违禁药物使用史。无高血压，冠心病及脑血管意外家族史。
体格检查
无发热，脉搏80次/分，血压/99mmHg，呼吸频率18次/分。颈静脉压正常。肺部叩诊轻音，双肺听诊无干湿啰音。心率次/分，无杂音及额外心音，心律绝对不齐，存在脉搏短绌。无腹型肥胖，触诊无压痛，无肝脾肿大。无杵状指、无水肿；足背动脉搏动正常。神经系统检查未发现局灶感觉或运动功能障碍；第Ⅱ至Ⅻ脑神经功能正常。
辅助检查
心电图
异位心律，房颤。
冠脉造影
冠脉供血呈右优势型；LM正常；LAD中段狭窄50%，前向血流TIMI3级；LCX及其分支未见异常，前向血流TIMI3级；RCA及其分支未见异常，前向血流TIMI3级。
诊疗经过
患者入院后，给予药物治疗：瑞舒伐他汀钙10mgQd，氯沙坦钾mgQd，酒石酸美托洛尔2mgBid，硫酸氢氯吡格雷75mgQd，单硝酸异山梨酯5mgQd，泮托拉唑钠肠溶胶囊40mgQd，华法林钠片3mgQd。
问题1.本例患者应用可行的抗栓方案为？A.阿司匹林
B.阿司匹林+氯吡格雷
C.华法林
D.华法林+阿司匹林
E.达比加群酯
专家解读
正确答案是：C、E。
大量的临床试验证据表明，冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件，房颤则依靠口服抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件。冠心病合并房颤的抗栓治疗难点在于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低，这是制定冠心病合并房颤抗栓治疗方案的关键。
年欧美公布的《稳定性缺血性心脏病诊治指南》扩大了稳定性冠心病患者的范围，不仅包括慢性稳定性劳累型心绞痛患者，同时也包括既往有冠心病、休息时发生心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者（包括低危不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）以及可疑的无症状缺血性心脏病患者。目前的研究认为在冠心病的稳定期（心肌梗死或PCI术后1年）若无冠状动脉事件发生，可长期单用华法林（证据级别B）或新型口服抗凝药物治疗（证据级别C）。
年AHA/ACC/HRS房颤管理指南建议用CHA2DS2-VASc评分代替CHADS2评分；建议非瓣膜性房颤患者CHA2DS2-VASc评分≥2分者需口服抗凝药（Ⅰ，B）；对于1分者可考虑无抗栓治疗或口服抗凝药或阿司匹林（Ⅱb，C）；0分者无需抗栓治疗（Ⅱa，B）。年ESC房颤管理指南，建议HAS-BLED评分评估出血风险，≥3分的高危患者需评估抗凝方案（Ⅱa，B）。年ESC房颤管理指南进一步建议HAS-BLED≥3分者选用新型口服抗凝药（Ⅱa，B）。年《房颤抗凝治疗中国专家共识》关于脑卒中评分的建议推荐应用CHADS2评分系统，评分≥2分者为均应长期使用口服抗凝药物治疗（包括华法林和新型口服抗凝药）。
治疗建议：本例患者为稳定性冠心病患者，其CHA2DS2-VASc评分为4分，为卒中高危患者；HAS-BLED出血风险积分为2分，属于出血低危人群。因此目前可选的抗栓方案为华法林或者新型口服抗凝药。
问题2.该患者可行的心室率控制药物为？
A.β受体阻滞剂
B.非二氢吡啶类钙离子拮抗剂
C.洋地黄类
D.胺碘酮（口服）
专家解读
正确答案是：D。
β受体阻滞剂是应用最广泛的心室率控制药物，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮次之。在用药前需了解患者合并症情况，避免药物不良反应。例如使心衰失代偿，加重阻塞性肺气肿、伴预激综合征患者房室传导加速等。
洋地黄类药物与非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可能缩短旁路不应期诱发快心室率反应，不用于伴预激综合征的房颤患者；对于静脉胺碘酮用于预激综合征伴房颤存在争议，静脉应用胺碘酮有心室率加速导致室颤的个案报道，基于此，年美国房颤指南不建议应用。
伴有预激综合征的房颤患者，由于快速的心房激动可通过旁路下传，导致快速心室率，易诱发恶性室性心律失常。房颤患者管理指南建议对于伴预激综合征的房颤患者，β受体阻滞剂、洋地黄、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可加重快心室率反应，甚或诱发室颤，不建议使用（证据级别B）。
目前尚无安全有效终止这类心律失常的药物。血液动力学不稳定患者应首选同步电复律；血液动力学稳定者可静脉使用普罗帕酮、伊布利特转律。其中伊布利特起效快，对近期发生的房颤疗效较好，转复率25%～50%，平均转复时间＜30min；对病程较长的持续性房颤转复效果差，对普罗帕酮无效或使用普罗帕酮或氟卡尼后复发的房颤可能有效。口服胺碘酮可用于房颤伴预激综合征的患者。
问题3.本例患者院外坚持服用华法林，华法林在治疗目标范围内的时间为60%。但在出院1年后复发脑梗死，下一步的治疗方案为？
A.左心耳封堵
B.加大华法林用量，提高INR的监测力度
C.增加抗血小板药物
D.达比加群酯（mgBid）
E.导管射频消融术
专家解读
正确答案是：A、B、D、E。
年中华医学会心电生理和起搏分会、中华医学会心血管病学分会和中国医师协会心律学专业委员会联合发布《左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》明确指出经皮左心耳封堵的适应证：CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者，同时具有下列情况之一：①不适合长期口服抗凝者；②服用华法林，INR达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；③HAS-BLED评分≥3（Ⅱa，B）。
华法林用于房颤卒中预防具有最充分的循证医学证据。目前国外和国内的大多数指南将INR2～3作为华法林抗凝治疗的目标值。INR在治疗范围内的时间（TTR）是另一个评价华法林抗凝达标程度的重要指标，即口服华法林期间达到目标INR的百分比，来分析评价口服华法林的达标情况和疗效差异。ACTIVE－W研究显示体现华法林治疗优越性的最低TTR阈值是≥58%；另有一项荟萃分析亦显示TTR与大出血发生率和血栓栓塞事件发生率负相关，即TTR越高，上述事件发生率越低。本例患者TTR已达标。年ACC/AHA/ESC房颤指南中建议，服用抗凝药物（INR2.0~3.0）时出现卒中或其它部位栓塞的患者，可考虑增大抗凝强度（INR3.0～3.5），不建议增加抗血小板药物。
RE-LY研究提示，大剂量达比加群酯（mgBid）与华法林相比可进一步降低卒中和系统性血栓栓塞事件，大出血的发生率与华法林相近；且mg达比加群酯和华法林相比是唯一减少缺血性卒中的新型口服抗凝药物。
年ACC/AHA/HRS房颤管理指南建议对反复发作的阵发性房颤，权衡药物与消融风险及疗效后，导管消融可以作为一线治疗（Ⅱa，B）。多中心随机临床试验结果均表明导管消融对于阵发性房颤在维持窦律、减少房颤负荷、改善症状和运动耐量、提高生活质量等方面均明显优于抗心律失常药物。本例患者每次发作的持续时间较长，症状较重，且合并预激综合征，抗心律失常药物的使用受限，因此结合患者意愿，可行射频消融术进行节律控制。有研究显示成功的房颤射频消融术可明显降低缺血性脑卒中的发生率及临床心血管病的死亡率。结合该患者情况，可从多个治疗策略的角度进行卒中的二级预防。
病例提供：首都医科医院赵宇卉李松南汤日波
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