在年举办的第二十七届长城国际心脏病学会议上，来自首都医科医院的杨新春教授做了题为“房颤射频消融术围术期的抗凝治疗策略”的精彩报告。
目前，我国的房颤消融治疗人数快速增加。自年至年，我国的消融患者数量已从数百例增长至了例。导管消融治疗在维持窦律方面的效果明显优于抗心律失常药物。房颤导管消融围术期的概念是指术前3周、术中至术后2~3个月，该过程需要抗凝治疗来配合手术治疗。导管消融属于比较复杂的手术，患者的出血风险可能较高，所以在此期间对患者的管理非常重要。
已有的临床研究提示，房颤患者在导管消融术中存在不同的卒中风险，所以围术期抗凝治疗显得尤为重要。年发表于《Circulation》的一项研究（n=）显示，房颤消融患者在围术期发生症状性脑梗的概率为0.4%，无症状脑梗概率为14%。房颤患者进行导管消融的围术期血栓形成风险较高，左心房血栓形成可见于超过10%的房颤消融围术期，包括使用长血管内鞘管、多重定位和消融导管的患者。房颤导管消融术中卒中相关血栓可能来自：
术前的左心耳血栓（TEE检测不出者）；
术中穿刺针和鞘内血栓；
左房鞘管内血栓形成；
导管表面形成血栓；
气泡形成；
消融损伤组织表面形成血栓、焦痂；
术后左心房、左心耳顿抑；
抗凝策略失当。
围术期血栓形成/栓塞成因可能包括：①射频消融术导致内膜损伤，激活凝血系统并活化血小板；②术中左心房附壁血栓脱落；③术后压迫止血。卧床使血流缓慢，产生高凝状态。优化抗凝治疗能够明显降低围术期的血栓形成及栓塞风险。
围术期抗凝策略
年HRS/EHRA/APHRS房颤导管和外科消融专家共识推荐，消融术前至少进行3周以上的抗凝治疗，并且应用食道超声检查排除血栓；术中需应用肝素抗凝，监测并维持ACT（~s）；术后抗凝治疗至少2个月左右。
年发表于《心律》杂志的研究显示，围术期严格不间断华法林抗凝能够减少无症状性卒中的发生率。由于术中需要肝素抗凝，所以以往我们会在术前停用华法林，使用低分子肝素进行桥接治疗，但是最新的证据显示，不间断华法林抗凝优于肝素桥接治疗，间断华法林抗凝是围术期栓塞的最强预测因素。入选了9项研究的荟萃分析（n=）显示，不间断华法林抗凝优于肝素抗凝；出血风险方面，不间断华法林抗凝至手术时的肝素治疗没有增加出血风险。围术期华法林抗凝的治疗窗更窄，INR合适范围为2.1~2.5。对20个欧洲国家、78家中心的调研数据显示，多数的欧洲中心都在采用不间断的华法林抗凝，尤其是在一些超大中心。
术后长期抗凝
房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，目前国内多数电生理中心均采用房颤相关指南推荐的方案：
①所有患者房颤消融术后均接受抗凝治疗，至少2个月；②术后2个月后是否停止抗凝治疗，取决于患者卒中危险因素，而不是房颤复发与否或房颤类别；③对于CHA2DS2VASc≥2的患者不推荐术后停止抗凝治疗。
年发表于《Heart》的国际注册研究提示，导管消融较药物治疗可显著降低房颤患者的卒中及死亡风险，将房颤患者的卒中风险降至无房颤人群水平。针对0余例消融患者的荟萃分析显示，消融后房颤患者的卒中风险与无房颤患者相似。年公布的DISCERNAF研究显示，房颤患者消融后可能依然存在无症状房颤。对36个加拿大电生理中心的调研显示，11%的中心对消融术后1年未复发且CHADS2≥2的患者停用OAC，89%中心继续使用抗凝药物。
年ESC房颤管理指南不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融，导管消融维持窦性心律主要是对症状及患者生活质量的改善。
围术期抗凝的待解之谜
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